بیمه ایران

بیمه ایران

توضیحات شرکت بیمه :

تأسیس

پانزدهم آبان‌ماه تاریخی است به یادماندنی درصنعت بیمه کشور . در سال 1314 ، در چنین‌روزی، شرکت سهامی بیمه ایران به عنوان نخستین شرکت بیمه ایرانی و دولتی تأسیس شد و به عنوان بنیانگذار صنعت بیمه در کشور آغاز به کارکرد. آغاز فعالیت بیمه ایران (14 آبان 1314) را به تعبیری می توان ملی شدن صنعت بیمه تلقی کرد. بیمه ایران از آذرماه 1314 صدور بیمه نامه در رشته‌های مختلف را آغاز نمود و ظرف یک سال در شهرهای مشهد، شیراز، اصفهان، همدان، اهواز و بوشهر نمایندگی تأسیس کرد. همزمان تعدادی از دانشجویان رشته‌های اقتصادی و تجارت برای آموختن فنون بیمه به خارج از کشور اعزام شدند. شرکت بیمه ایران موفق شد در همان سال نخست فعالیتش ،62% بازار بیمه کشور را در اختیار بگیرد و سهم مؤسسات خارجی را از 100% به 38% کاهش دهد. بیمه ایران همچنین درصد واگذاری اتکائی را از حدود 90% به 44% تقلیل داد و با کاهش نرخ حق بیمه در برخی از رشته‌‌ها به حدود50%،‌ در گسترش و توسعه بیمه نقش مؤثری را ایفا کرد بطوری که امروز نه تنها درسراسر کشور، بلکه درکشورهای اروپایی و آسیایی، بویژه در خاورمیانه نامی پر آوازه و آشناست .

تاریخچه بیمه ایران

در اولین روزی که شرکت سهامی بیمه ایران شروع بکار کرد مرحوم داور وزیر مالیه وقت که در حقیقت باید تاسیس شرکت سهامی بیمه ایران را تا اندازه زیادی مرهون علاقه و پشتکار او دانست خطاب به کارمندان بسیار معدود شرکت چنین گفت : " من به شرکت بیمه جدید التاسیس به اندازه بانک ملی ایران علاقمندم و اهمیت این شرکت برای کشور به اندازه بانک ملی است. سعی کنید تشکیلات منظم و درستی داشته باشید و حتی از اول به تاسیس شعب در خارج کشور مثل بغداد و کراچی و بمبئی اقدام نمائید و کارمندان تحصیل کرده داشته باشید و آنها را برای فعالیت حاضر نمائید. البته اسم این شرکت به زودی در تمام دنیا معروف خواهد شد. " بعدازاین نطق کوتاه و موثر مرحوم داور تقاضا کرد که برای اولین بار منزل خود او بوسیله شرکت سهامی بیمه ایران بیمه شود و بدین ترتیب اولین بیمه نامه آتش سوزی در تاریخ 14 آبان ماه 1314 به نام مرحوم داور صادر گردید. تاریخ مزبور در تاریخ اقتصادی کشور اهمیت خاصی دارد. چون موسسات بیمه هر کشوری از ارکان اولیه اقتصادی آن کشور به شمار میرود و عمل بیمه در تمام دنیا ملاک درجه ترقی و تنزل اقتصادی است. قسمتی از خاطرات آقای عبدالحمید شمس سرپرست اداره خسارت در سال 1332 تحت عنوان " شرکت بیمه ایران چگونه بوجود آمد " ... درابتدای کار، شرکت محل معینی نداشت. درخیابان لاله زار محل فعلی سینما خورشید در قسمت زیر زمین آن ، دو اطاق تاریک و مرطوب تحویل ما گردید که در آنجا مشغول کار شویم. خوب به خاطر دارم که در آن روزگار ( اول دی ماه 1314 ) فقط آقای سرکیاس ( عضو هیئت مدیره وقت ) و دو نفر خانم ماشین نویس و نگارنده شروع به کار کردیم. در آن زمان برای تامین سرمایه اولیه شرکت و تبدیل مقداری کاغذ به پول که برای شرکت نهایت ضرورت را داشت کوشش می کردیم. صبح اول وقت کیف من از طلبهای تثبیت غله پر می شد و برای وصول آن عازم می شدم و در مراجعت چکی همراه داشتم. آقای مدیرعامل تشکر و تشویق می کردند و خانم های همکار چای و شیرینی تعارف می کردند و همین تشویق ها خستگی هارا به نشاط مبدل می کرد و باز بعدازظهر مجدداً برای وصول طلب ها می رفتم. از جمله سرمایه ابتدایی شرکت سهامی بیمه ایران اراضی باغ فردوس بوده است که به این شرکت واگذار شده بود تا از فروش اقساطی آن سرمایه اولیه تامین شود و مورد دیگر طلب های سازمان غله به دولت بوده است که به طریق فوق دریافت می شد و در مجموع 34.298 میلیارد ریال سرمایه اولیه شرکت تامین شد.

 

موضوع فعالیت

بیمه ایران در کلیه رشته‌های بیمه زندگی و غیرزندگی فعالیت می‌کند و با عرضه بیمه‌های تجاری و خانواده شامل بیمه‌های اتومبیل‌، اشخاص (عمر – حادثه – درمان )، آتش‌سوزی، باربری، مهندسی و مسئولیت بیش از 50% سهم بیمه‌های بازرگانی کشور را دراختیاردارد. دربخش حمایت‌های ملی نیز اکثریت پروژه های بزرگ ملی نظیر نفت و گاز و پتروشیمی، هواپیمایی، سدسازی، نیروگاه ها و صنایع تحت پوشش بیمه ایران است که در مواقع لزوم خطرات بیمه‌شده خود را نزد بازارهای بین المللی بیمه اتکائی می کند. بیمه ایران با توجه به ظرفیت بالای ریسک‌پذیری خود، علاوه بر انجام بیمه های مستقیم، نسبت به پذیرش ریسک به صورت بیمه‌اتکایی قبولی از شرکت‌های بیمه داخلی و خارجی اقدام می کند .

نیروی انسانی

مجموع نیروی انسانی شاغل در شرکت (رسمی، پیمانی، قراردادی) حدود چهارهزار و هفتصد و سی و نه نفر می‌باشند که 53 درصد آنها تحصیلات دانشگاهی و بالاتر از دیپلم دارند. علاوه بر این، با توجه به گسترش بازار بیمه، بیمه ایران در 10 سال گذشته بخشی از نیروی انسانی خود را از طریق شرکت تخصصی خدماتی کارگستران راهبر (امین سابق) تأمین کرده است.

شبکه فروش

بیمه ایران با دارا بودن 205 شعبه فعال و مجتمع خدمات‌ بیمه‌ای در سراسر کشور و 12 شعبه و نمایندگی در خارج از مرزها و با بکارگیری بیش از 3770 دفتر نمایندگی حقیقی و 156 نماینده حقوقی تحت عنوان شرکت خدمات بیمه ای (در مجموع 4256 نمایندگی، کارگزار و شرکت خدمات بیمه‌ای )، بزرگترین شبکه عرضه بیمه در کشور را در اختیار دارد .

سرمایه بیمه ایران

اگر چه در بدو تأسیس، بیمه ایران با سرمایه‌ای معادل 20 میلیون ریال آغاز به کار کرد، اما با افزایش سرمایه اش در مراحل مختلف فعالیت، هم‌اکنون دارای سرمایه‌ای بالغ بر 34.298 میلیارد ریال است که تمامی آن متعلق به دولت جمهوری اسلامی ایران است. در حال حاضر، بیمه ایران با گسترش روزافزون فعالیت سرمایه‌گذاری خود در چارچوب مقررات در بیش از 115 شرکت سرمایه‌پذیر بورسی و 29 شرکت خارج از بورس و ارائه نرخ مناسب بیمه توانسته است طی سالیان اخیر خود را به عنوان یکی از 10 شرکت برتر معرفی کند.

توانگری مالی

 نسبت توانگری مالی سال 1395 شرکت (بر اساس صورت‌های مالی سال 1394) که به تایید بیمه مرکزی رسیده است، «40 درصد» بوده که بر این اساس در انطباق با مفاد ماده 7 «آیین نامه نحوه محاسبه و نظارت بر توانگری مالی موسسات بیمه» (آیین‌نامه شماره 69) مصوب شورای‌عالی بیمه، در سطح 2 توانگری مالی می‌باشد.

بیمه‌های تحت پوشش :

تعاریف و اصطلاحات:

  • شخص ثالث: کلیه زیاندیدگان ناشی از وسایل نقلیه موتوری زمینی اعم از زیان جانی و مالی ،خواه اشخاص حقیقی یا اشخاص حقوقی(شرکتها) باشند شخص ثالث نامیده می شوند.
  •  
  • خسارت مالی: عبارت است از خسارتهای وارده به کلیه اموال منقول و غیر منقول متعلق (تحت مالکیت )اشخاص ثالث. هر زیاندیده ای که آسیب ببیند چه جانی و چه مالی شخص ثالث است به استثناء راننده مسئول حادثه که شخص ثالث محسوب نمی شود.

  •  
  • خسارت جانی: منحصراً مربوط به آسیب جانی و صدمات وارده به جسم آدمی است نه موجودات دیگر بلکه فقط انسان. خسارت جانی شامل: دیه جرح + دیه فوت + دیه نقص عضو + هزینه درمان می باشد.
     
  • خسارت سرنشین: بیمه نامه سرنشین مخصوص راننده است.(تبصره 6 ماده 1 قانون بیمه اجباری شخص ثالث(
  • سرنشین کیست؟ سرنشین فردی است که از لحظه سوار شدن تا پیاده شدن چنانچه بر اثر حوادث وسیله نقلیه آسیب ببیند طبق تعریف بیمه نامه،سرنشین تلقی می گردد.

کلیه دارندگان وسایل نقلیه موتوری زمینی و ریلی اعم از این که اشخاص حقیقی یا حقوقی باشند مکلفند وسائل نقلیه مذکور را در قبال خسارت بدنی و مالی که در اثر حـوادث وسـایل نقـلیه مزبور و یا یـدک و تریلر مـتصل به آنها و یا مـحمولات آنها به اشخاص ثالث وارد می‌شود ، نزد یکی از شـرکتهای بیـمه که مجـوز فعالیت در این رشته را از بیمه مرکزی ایران داشته باشد، بیمه نمایند. کلیه زیاندیدگان ناشی از وسایل نقلیه موتوری زمینی (اعم از زیان جانی و مالی) خواه اشخاص حقیقی یا اشخاص حقوقی(شرکتها) باشند شخص ثالث نامیده می شوند. و خسارتهای مالی وارده به کلیه اموال منقول و غیر منقول متعلق(تحت مالکیت)اشخاص ثالث جبران میگردد. هر زیاندیده ای که آسیب ببیند چه جانی و چه مالی شخص ثالث است به استثناء راننده مسئول حادثه که به عنوان سرنشین محسوب می گردد.

مراحل صدور:

  1. مشتری "فرم صورت مشخصات وسایل نقلیه موتوری زمینی موسسات دولتی برای بیمه شخص ثالث دولتی" و یا فرم پیشنهاد بیمه شخص ثالث، مازاد و حوادث سرنشین برای بیمه شخص ثالث خصوصی را تکمیل و به اداره صدور بیمه‌نامه‌های شخص ثالث تحویل می‌دهد.
  2. پس از واریز مبلغ حق‌بیمه توسط مشتری "فیش واریزی" به اداره صدور بیمه‌نامه‌های شخص ثالث تحویل داده شده و " گواهی دریافت حق‌بیمه" صادر می‌شود.
    مشتری گواهی دریافت حق‌بیمه را به اداره کل حسابداری و آمار ارائه و قبض در این اداره "رسید" می‌شود. یک نسخه از رسید صادر شده توسط اداره کل حسابداری و آمار به مشتری تحویل داده می‌شود.
  3. قرارداد بیمه شخص ثالث در سه نسخه تهیه و نسخه اول آن به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود. (برای بیمه نامه های دولتی، "قرارداد بیمه شخص ثالث" دولتی صادر می‌شود. علاوه براینکه برای هر یک از خودروهای موردبیمه، "کارت بیمه شخص ثالث" صادر می‌شود، برای بیمه‌گزارهای دولتی "نامه اعلام بدهی" و "لیست خودروهای بیمه‌شده" در سه نسخه تهیه و نسخه اول آن بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود )

مدارک لازم برای خرید بیمه نامه

  • بیمه نامه سال قبل )در صورت دارا بودن(
  • کارت اتومبیل
  • کارت ملی
  • پرکردن فرم پیشنهاد بر اساس کارت انتظامی اتومبیل

توجه: فرم پیشنهاد بیمه نامه شخص ثالث الزاماً می بایست توسط بیمه گزار مطابق با مندرجات کارت انتظامی وسیله نقلیه تکمیل گردد. 


تبصره: اعلام مورد استفاده و ظرفیت مجاز وسیله نقلیه از سوی بیمه گزار (ظرفیت مجاز بار جهت بارکش ها و ظرفیت مجاز سرنشین جهت سایر وسایط نقلیه) به منظور اخذ صحیح حق بیمه و رسیدگی مناسب به خسارات احتمالی الزامی می باشد.

تخفیفات و جرائم:

  • تخفیف

طبق آخرین دستورالعمل واصله به شرکتهای بیمه و بر اساس بخشنامه مدیریت اتومبیل بیمه ایران برای افرادی که در طی هر سال پوشش بیمه ای، خسارتی نداشته باشند، از 10 تا 50 درصد تخفیف به شرح ذیل تعلق می گیرد:

    • یکسال عدم خسارت در ابتدای سال دوم 10% تخفیف.
    • در ابتدای سال سوم 15% تخفیف.
    • در ابتدای سال چهارم 20% تخفیف.
    • در ابتدای سال پنجم 30% تخفیف.
    • در ابتدای سال ششم 40% تخفیف.
    • در ابتدای سال هفتم و پس از آن 50% تخفیف.
  • جریمه تعدد خسارت
    • چنانچه در هنگام تمدید بیمه نامه یک کوپن از بیمه نامه جدا شده باشد نشانگر اینست که در طی یکسال بیمه یکبار خسارت داشته اید ،‌ پس تخفیفی به بیمه نامه بعدی تعلق نمی گیرد .
    • در صورتی که 2 کوپن از بیمه نامه جدا شده باشد یعنی 2 بار خسارت، در هنگام تمدید بیمه نامه 20% جریمه تعدد خسارت به کل حق بیمه سالانه تعلق خواهد گرفت .
    • فقدان 3 کوپن 40% حق بیمه سالانه جریمه تعدد خسارت خواهد داشت .
    • فقدان 4 کوپن 60% حق بیمه سالانه جریمه تعدد خسارت خواهد داشت.
    • اگر بیش از چهار بار خسارت صورت گیرد و یا بیمه نامه نداشته باشید، 100% جریمه تعدد خسارت به بیمه نامه بعدی تعلق خواهد گرفت


توضیح 1 : اتومبیلهای صفر کیلومتر که برای اولین بار بیمه می شوند ، مشمول جریمه نخواهند بود.


توضیح 2 : با توجه به اینکه کوپن های بیمه نامه همانند اوراق بهادار می باشد،لطفاً در نگهداری بیمه نامه بویژه کوپنهای آن دقت فرمائید تا در هنگام خرید بیمه ضمن معافیت از جریمه ، از تخفیف لازم بهره مند گردید.


توضیح 3 : توجه داشته باشید ممکن است اتومبیل تحویلی از کارخانه دارای پوشش بیمه ای کافی نباشد ؛ لطفاً‌ برای پیشگیری از مشکلات آتی بلافاصله پس از تحویل اتومبیل در صورت پائین بودن تعهدات با مراجعه به شعب و نمایندگی صادر کننده بیمه ،‌ بیمه کامل را خریداری فرمائید


توضیح 4: همانگونه که در بخش معرفی بیمه شخص ثالث و سرنشین اشاره شد ، بیمه سرنشین همراه با کارت بیمه نامه ثالث صادر می گردد و برای خرید بیمه نامه سرنشین نیاز به اقدام دیگری نخواهد بود .

سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

در بیمه های بدنه، بیمه گزار در مقابل پرداخت مبلغی به عنوان حق بیمه در صورت آسیب دیدن اتومبیل خود بخاطر خطرات تحت پوشش مبلغی را به عنوان خسارت دریافت خواهد کرد به طور کلی اتومبیل هایی که جهت پوشش بیمه بدنه معرفی میگردند در ابتدای امر بایستی قابلیت پوشش بیمه بدنه را دارا باشند.کلیه مالکان اتومبیل ها و یا اشخاصی که در قبال اتومبیل مسئولیت دارند و اتومبیل از سوی مالک به آنها تحویل داده شده است به این بیمه نامه نیاز دارند.
این بیمه نامه اتومبیل شمارا در مقابل خطراتی همچون آتش سوزی،سرقت کلی،خساراتی که در جریان نجات و یا انتقال موضوع بیمه به آن وارد شود و ... تحت پوشش قرار میدهد.

پوشش بیمه بدنه اتومبیل نگرانی های بیمه گزاران (دارندگان این وسائل) در مورد حوادثی که منجر به آسیب دیدن اتومبیل آنها و ایجاد هزینه های پرداخت خسارت میگردد را کاهش می دهد یا از میان می برد.
در بیمه های بدنه بیمه گزار در مقابل پرداخت مبلغی به عنوان حق بیمه در صورت آسیب دیدن اتومبیل خود بخاطر خطرات تحت پوشش مبلغی را به عنوان خسارت دریافت خواهد کرد به طور کلی اتومبیل هایی که جهت پوشش بیمه بدنه معرفی میگردند در ابتدای امر بایستی قابلیت پوشش بیمه بدنه را دارا باشند و این قابلیت در مرحله اول از دو راه اثبات میگردد:

  1. سال ساخت اتومبیل


حداکثر بیش از 10 سال از تولید و مونتاژ وسایل نقلیه سواری در زمان معرفی و صدور بیمه نامه نگذشته باشد،البته برای پوشش بیمه بدنه اتومبیل های سواری با قدمت 10 سال ساخت برای هر سال 5% اضافه بر نرخ بعنوان قدمت سال ساخت در نظر گرفته و بر حق بیمه های اصلی اضافه گردیده و صدور بیمه نامه برای اتومبیل هایی که بیش از 20 سال از ساخت آنها گذشته باشد نیاز به مجوز از مدیریت بیمه های اتومبیل دارد.

  1. بازدید اولیه از اتومبیل


راه دیگر اثبات قابلیت پوشش بیمه بدنه برای اتومبیل های معرفی شده،کارشناسی بازدید اولیه از وسیله نقلیه معرفی شده توسط کارشناس مورد تأیید شرکت است که کارشناس مزبور باید دارای مجوز کارشناسی بازدید اولیه و کد اختصاصی بوده و گزارش مربوطه را جهت صدور بیمه نامه بدنه تهیه نماید.

خسارت ها و هزینه تحت پوشش بیمه بدنه

حادثه: خسارتی که از برخورد موضوع بیمه با یک جسم ثابت یا متحرک یا برخورد اجسام دیگر به موضوع بیمه و یا واژگون و سقوط موضوع بیمه یا چنانچه در حین حرکت، اجزا و یا محصولات موضوع بیمه به آن برخورد نماید و موجب بروز خسارت شود.

آتش سوزی: خسارتی که در اثر آتش سوزی، صاعقه و یا انفجار به موضوع بیمه و یا لوازم یدکی اصلی همراه آن وارد گردد.

سرقت کلی: در صورتی که موضوع بیمه دزدیده شود و یا در اثر عمل دزدی یا شروع به دزدی به وسیله نقلیه و یا وسایل اضافی آن  خسارت وارد شود.

خسارتی که در جریان نجات و یا انتقال موضوع بیمه خسارت دیده به آن وارد شود.

خسارت باطری و لاستیکهای چرخ موضوع بیمه در اثر هر یک از خطرات بیمه شده تا پنجاه درصد قیمت نو قابل پرداخت است.

پوشش اضافی - هزینه های قابل تامین

هزینه‌های متعارفی که بیمه‌گذار برای نجات موضوع بیمه خسارت دیده و جلوگیری از توسعه خسارت و نیز انتقال موضوع بیمه خسارت دیده به نزدیک‌ترین محل مناسب برای تعمیر آن پرداخت می‌نماید حداکثر تا بیست درصد کل خسارت وارده قابل جبران خواهد بود.

خسارت های مستثنی شده یا غیر قابل جبران

خسارتهای ناشی از سیل، زلزله و آتشفشان.

خسارتهایی که به علت استفاده از موضوع بیمه در مسابقه اتومبیل رانی یا آزمایش سرعت به آن وارد شود.

خسارتهای وارد به موضوع بیمه به علت حمل مواد منفجره، سریع الاشتعال و یا اسیدی مگر آن که موضوع بیمه مخصوص حمل آن باشد.

خسارتهای وارده بر اثر پاشیده شدن رنگ، اسید و سایر مواد شیمیایی روی بدنه موضوع بیمه مگر آنکه ناشی از حوادث تحت پوشش بیمه باشد.

خسارت ناشی از سرقت لوازم و قطعات موضوع بیمه پس از وقوع حادثه.

خسارت ناشی از کشیدن میخ و سایر اشیاء مشابه روی بدنه موضوع بیمه.

کاهش ارزش موضوع بیمه حتی اگر در اثر وقوع خطرات بیمه شده باشد.

غیر قابل پوشش - خسارت های غیر قابل جبران یا خسارت هایی که از تعهد بیمه گر خارج است

خسارتهای ناشی از جنگ، شورش، اعتصاب و یا تهاجم

خسارتهای مستقیم و غیر مستقیم ناشی از انفجارهای هسته ای

خسارتهایی که عمداً توسط بیمه‌گذار، ذینفع و یا راننده موضوع بیمه به آن وارد می‌شود.

خسارتهای وارده به موضوع بیمه حین گریز از تعقیب مقامات انتظامی مگر آن‌که عمل گریز توسط متصرفین غیر قانونی باشد.

در صورتیکه راننده موضوع بیمه هنگام وقوع حادثه فاقد گواهینامه رانندگی باشد یا گواهینامه رانندگی وی باطل شده باشد و یا مطابق مقررات راهنمایی و رانندگی گواهینامه راننده برای رانندگی موضوع بیمه متناسب نباشد. اتمام اعتبار گواهینامه در حکم بطلان آن نیست.

خسارتهای ناشی از حوادثی که طبق گزارش مقامات ذیصلاح به علت مصرف مشروبات الکلی و یا استعمال مواد مخدر و یا روان گردان توسط راننده موضوع بیمه بوجود آمده باشد.

خسارت ناشی از بکسل کردن وسیله نقلیه دیگر مگر آنکه موضوع بیمه مخصوص و جاز به انجام این کار باشد و اصول و مقررات ایمنی را رعایت کرده باشد.

پوششهای تکمیلی در بیمه بدنه

سرقت در جا لوازم و قطعات وسایل نقلیه مورد بیمه :چنانچه لوازم اتومبیل(بدون سرقت کلی خود اتومبیل)در حال توقف دزدیده شود پوشش خطرات اصلی قابل جبران نمی باشد در این صورت بیمه گزار میتواند هنگام صدور بیمه نامه در خواست پوشش سرقت در جا برای لوازم معینی مانند(رایو - پخش،رینگ و لاستیک،آینه های بغل و ...) را بنماید که پس از بازدید کارشناس با پرداخت حق بیمه بسیار جزیی قطعات مورد نظر را پوشش بیمه سرقت درجا قرار دهد لازم بذکر است ارزش آنچه تحت این عنوان قابل بیمه کردن است در مجموع از 20% ارزش وسیله نقلیه مورد بیمه تجاوز نخواهد کرد و حق بیمه مربوطه 3% ارزش کل قطعات و لوازم مورد تأیید کارشناس بازدید اولیه و توافق بیمه گر وبیمه گزار میباشد.

غرامت عدم استفاده از وسیله نقلیه در ایام تعمیرات:هرگاه در اثر حادثه مورد بیمه جهت تعمیر برای مدتی قابل استفاده نباشد و در تعمیرگاه متوقف باشد روزانه مبالغی به عنوان هزینه ایاب و ذهاب به بیمه گزار پرداخت میگردد در صورت خرید این پوشش حداکثر تعهد بیمه گر برای مدت 30 روز عدم استفاده از وسیله نقلیه خواهد بود که به ازای هر روز 20.000 ریال میباشد و سه روز اول آن به عنوان فرانشیز کسر خواهد گردید مشروط به اینکه جمع کل غرامت بابت ایام عدم امکان استفاده از اتومبیل از 20% مبلغ خسارت برآورده شده تجاوز نکند،مدت عدم استفاده از اتومبیل جهت تعمیر در تعمیرگاه توسط کارشناس خسارت شرکت تعیین میشود.

شکست شیشه های وسیله نقلیه مورد بیمه به تنهایی و به عللی غیر از حوادث مورد تعهد بیمه گر:با درخواست بیمه گزار و پرداخت حق بیمه جزیی شکست به تنهایی و به غیر از خطرات اصلی مانند شکست (بواسطه تغییر دما و یا متراکم شدن هوا در داخل وسیله نقلیه) تحت پوشش خطرات تکمیلی بوده و قابل جبران می باشد، خسارت قابل پرداخت ارزش روز شیشه و هزینه نصب آن پس از کسر 10% به عنوان فرانشیز خواهد بود و حق بیمه آن 5% حق بیمه سالانه

نوسانات قیمت :افزایش ارزش وسایل نقلیه مورد بیمه به علت نوسانات قیمت مشروط بر اینکه وسیله نقیله هنگام صدور بیمه نامه به ارزش واقعی روز بیمه شده باشد می تواند تا میزان 25% ارزش روز بیمه در تاریخ شروع بیمه نامه و در طول مدت قرارداد مورد قبول قرار گیرد. بدیهی است افزایش ارزش وسیله نقلیه مورد بیمه به علت نوسانات قیمت فقط در خسارت های جزیی و حداکثر تا مبلغ 10.000.000 ریال قابل پرداخت می باشد، حق بیمه مربوطه برابر 5% حق بیمه سالانه بیمه بدنه تعیین و محاسبه می گردد.

بلایای طبیعی (سیل - زلزله - آتشفشان ) :مطابق ماده پنجم بند 2 شرایط عمومی بیمه نامه خطرات طبیعی مانند زمین لرزه، سیل، آتشفشان از خطرات مورد تعهد بیمه گر مستثنی گردیده ولی برابر با موافقت هییت مدیره محترم شرکت مقرر گردید از تاریخ 07/09/77 پوشش مذکور در تعهدات بیمه گر قرار گیرد. حق بیمه مربوطه 5% حق بیمه سالانه بیمه نامه بدنه اتومبیل تعیین و محاسبه می گردد.

خطرات تبعی (رنگ - مواد شیمیایی - اسید پاشی) :از آنجاکه خطرات و خسارات ناشی از پاشیدن اسید، رنگ و سایر مواد شیمیایی بر روی خودرو مشمول بند 1 ماده پنجم شرایط عمومی بیمه نامه بدنه نمی گردد ولی طبق موافقت هییت مدیره محترم شرکت مقرر گردید از تاریخ 07/09/77می توان خطرات مذبور را با دریافت 5% حق بیمه سالانه تحت پوشش قرار داد

سرقت کلی قطعات

خسارت ناشی از کشیدن میخ و سایر اشیا مشابه بر روی بدنه خودرو

شرایط و تسهیلات

نقدی :

فیش‌های نقدی توسط اداره صدور صادر وبه مشتری تحویل داده می‌شود.
در صورتی که بیمه گزار حق بیمه را به صورت نقدی پرداخت نماید، 10% تخفیف تعلق می گیرد.

قسطی :

درصورتیکه مشتری درخواست پرداخت حق‌بیمه به صورت قسطی را داشته باشد، 30 درصد آن محاسبه و به صورت نقدی دریافت می‌شود و مابقی مبلغ حق بیمه طی 4 تا 8 قسط ماهانه مساوی و متوالی قابل پرداخت می‌باشد. به مشتری تذکر داده می‌شود مبنی بر پرداخت به موقع اقساط که در صورت عدم پرداخت به‌موقع اقساط بیمه‌گر تعهدی نسبت به خسارت وارده نخواهد داشت.

 

سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

به منظور تأمین بیمه ‌ای جامعه پزشکی کشور، بیمه نامه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان از سال 1365 و برای نخستین بار توسط شرکت سهامی بیمه ایران ارائه گردیده است.
این بیمه، مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان را در قبال بیمارانی که به علت خطا، غفلت و یا کوتاهی پزشکان و پیراپزشکان در انجام امور پزشکی دچار صدمه جسمانی، روانی یا فوت شوند تحت پوشش قرار می دهد. بر اساس قانون بیمه، حق بیمه این بیمه نامه با توجه به نوع شغل و ضریب بروز صدمه تعیین می شود که در صورت عدم بروز خسارت تخفیفات قابل توجهی در تجدید بیمه نامه در اختیار وی قرار می گیرد.همچنین بر اساس قانون بیمه چنانچه استفاده کنندگان به صورت گروهی از این بیمه نامه استفاده کنند با توجه به تعداد از تخفیف حق بیمه برخوردار می شوند. (که این واحدصدور جهت کلیه پزشکان و پیراپزشکان محترم استان خراسان بالاترین تخفیفات را قانوناً اعمال مینماید.)
کلیه دعاوی بیماران و یا ذوی‌الحقوق آنها علیه پزشکان و پیراپزشکان به مدت چهار سال پس از انقضای تاریخ بیمه نامه مشمول پوشش بیمه‌ای می‌باشد به شرط آن که معالجه یا عمل جراحی در مدت اعتبار بیمه نامه صورت گرفته باشد. به دلیل ارتباط قوانین جاری کشور (خصوصا قانون دیات) در رسیدگی به دعاوی حقوقی علیه پزشکان حدود پوشش بیمه‌ای بیمه نامه باید متناسب با قوانین موضوعه یاد شده باشد. نگاهی به آمار تلفات و زیانهایی که در بیمارستانها و درمانگاههای خصوصی ، به بار می آید، حاکی از خطرات بزرگی است که یک پزشک با آن روبروست. چنانکه می دانیم ، زیانهای مادی وارده بر پزشک ، به دلیل مسئولیت او، موجب خسارات مادی زیادی برای پزشک می گردد. با این وجود ، بسیاری از پزشکان، به دلیل بی اطلاعی از قوانین و مقررات حاکم بر حرفه خود نمی توانند از حقوق خود دفاع کنند.
مزیت بیمه نامه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان که توسط شرکت سهامی بیمه ایران ارائه می‌گردد در این است که این شرکت مبلغ خسارت را پس از احراز مسئولیت بیمه‌گذار قبل از صدور رأی در مراجع قضایی پرداخت و موضوع دعوای خسارت را به صورت مسالمت‌آمیز حل و فصل می‌نماید.

در این بیمه نامه مسئولیت حرفه ای پزشک در قبال بیماران بیمه می گردد. به عبارت دیگر چنانچه پزشک بغیر عمد یعنی بعلت خطا، اشتباه یا غفلت و قصور در انجام معالجه، تجویز نادرست و اعمال جراحی موجب صدمات جسمانی یا روانی یا فوت بیمار گردد و طبق قانون مسئول شناخته شود بیمه گر آنرا جبران خواهد نمود. نکته حائز اهمیت آنکه دستیاران پزشک و همچنین کلیه کسانی که (پرستار، تکنسین) به دستور پزشک انجام وظیفه می نمایند نیز تحت پوشش این بیمه نامه می باشند. 
در ارتباط با تعهدات بیمه گر مقرر در بیمه نامه موارد زیر قابل توجه است:

  • بیمه گر علاوه بر پرداخت دیه به زیاندیده، متعهد پرداخت هزینه دادرسی نیز میباشد البته تا سقف تعهد مندرج در بیمه نامه برای هر بیمار.
  • در صورتیکه پزشک از سوی مراجع قانونی محکوم به پرداخت دیه شود. تعهد بیمه گر محدود به پرداخت معادل ریالی ارزانترین نوع دیه از انواع مجری مذکور در قانون دیات می باشد.
  • از موارد قابل توجه، تعهد بیمه گر نسبت به پرداخت ظرف مهلت معین حداکثر 15 روز پس از دریافت اسناد و مدارک مورد نیاز که در امر بازاریابی برای فروش بیمه نامه پزشکان بسیار جاذبه دارد و از طرف دیگر از دفع وقت توسط بیمه گر جلوگیری می نماید.
  • در خصوص وجود بیمه مضاعف، ابتدا بیمه گر اول بایستی خسارت را رسیدگی و تسویه نماید منظور از بیمه گر اول، بیمه گری است که بیمه نامه صادره توسط وی از لحاظ تاریخ صدور بر بیمه نامه دیگر تقدم دارد. مسئولیت بیمه گر دوم حداکثر معادل مازاد خسارت تأدیه شده توسط بیمه گر اول میباشد.
  • پزشک بدون موافقت کتبی بیمه گر حق مصالحه با زیاندیده و یا اقرار به مسئولیت را ندارد.

کلیه پزشکان و پیراپزشکان در قبال خطرات احتمالی پیش آمده برای بیمارانشان به این بیمه نامه نیاز دارند.

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
  • فوت
  • نقص عضو
این بیمه نامه ممکن است قبل از انقضای مدت با اخطار قبلی و کتبی 20 روزه از طرف بیمه گر یا بیمه گذار در موارد زیر فسخ گردد:
  • در صورت عدم پرداخت حق بیمه و حق بیمه اضافی در سر رسیدهای معین
  • در صورت تشدید خطر و عدم موافقت بیمه گذار به پرداخت حق بیمه اضافی مربوطه
  • در صورت کتمان یا اظهار خلاف واقع به بیمه گذار به طور غیر عمد درباره وضعیت خطر و احراز این امر قبل از وقوع حادثه
  • بعد از هر خسارت که بیمه گر ملزم به جبران آن باشد
از طرف بیمه گذار: در صورتی که کیفیت تشدید خطر کاهش یافته و یا از بین رفته و بیمه گر به تخفیف حق بیمه راضی نشود.
تبصره: در صورت فسخ از طرف بیمه گر، باید حق بیمه مدنی که باقی مانده است به صورت روزشمار محاسبه و به بیمه گذار برگشت شود، (به استثنای موارد مندرج در قانون بیمه) در صورت فسخ بیمه نامه از طرف بیمه گذار، حق بیمه برگشتی بر اساس تعرفه بیمه کوتاه مدت محاسبه خواهد شد .
 

مراحل صدور:

جهت صدور ابتدا پرسشنامه و پیشنهاد بیمه بایستی توسط بیمه گذار تکمیل و امضاء گردد. موارد قابل توجه در پرسشنامه یادشده بدین شرح است:
  • نوع تخصص پزشک: نوع تخصص پزشک بایستی دقیقاً با مدرک تخصصی پزشک که به تأئید آموزش عالی رسیده است مطابقت داشته باشد.
  • میزان پوشش بیمه ای مورد درخواست: منظور از میزان پوشش بیمه ای، حداکثر تعهد مورد درخواست برای هر بیمار است که محدودیتی نیز ندارد و برای طول مدت بیمه نامه نیز سقف تعهد نامحدود است.
  • سئوالات مندرج در بند 5 و 6 و 7 پرسشنامه شامل کمکهای پزشکی که تحت مسئولیت پزشک انجام می شود و تعداد تقریبی اعمال جراحی و سابقه خسارتی است که این اطلاعات به بیمه گر کمک می-نماید که تصمیم بگیرد ریسک مناسب است یا خیر.
  • اخذ نشانی مطب، بیمارستان، و منزل بیمه گذار در پرسشنامه صرفاً به منزله آگاهی از محیط کار و همچنین فراهم شدن امکان تماس است و به معنی محدودیت مکانی برای پوشش بیمه ای نمی باشد و همانگونه که در شرایط بیمه نامه قید گردیده است بیمه نامه مذکور در محدوده جغرافیایی جمهوری اسلامی ایران پوشش دارد.
پس از اخذ پرسشنامه تکمیل شده و محاسبه حق بیمه نسبت به صدور بیمه نامه اقدام گردد مواردی از قبیل استخراج شماره بیمه نامه از دفتر ثبت و نحوه ثبت و غیره، همانند سایر بیمه نامه های مسئولیت می باشد نکاتی دیگر که بایستی مورد توجه قرار گیرد بشرح زیر است: تخصص بیمه گذار بطور کامل و مطابق با مدارک دانشگاهی نامبرده که به تأئید وزارت فرهنگ و آموزش عالی رسیده باشد در بیمه نامه قید گردد.از آنجائیکه دستیاران پزشکان متغیر می باشند در محل مربوط به درج اسامی دستیاران مجاز به همکاری با پزشک، چنانچه اسامی از سوی پزشک اعلام گردیده باشد درج گردد و در غیر اینصورت جمله ((متغیر است)) قید گردد.
 

جدول محاسبه:

گروه یک جراحان متخصص زنان و زایمان، جراحان عمومی، بیهوشی، ارتوپدی
گروه دو جراحان متخصص قلب، مغز و اعصاب، چشم، ترمیمی و پلاستیک، ارولوژی
گروه سه جراحان متخصص فک و صورت، گوش و حلق و بینی، دندان و لثه، پوست، اطفال
گروه چهار پزشکان متخصص غیر جراح و جراحانی که به عللی عمل جراحی انجام نمی دهند، دندانپزشکان، پزشکان عمومی و متخصصین اندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی و داروسازی
نرخ حق بیمه
گروه تا سقف تعهد سالیانه 100 میلیون ریال نسبت به مازاد بر 100 میلیون ریال
یک 10 درهزار 5 درهزار
دو 8 درهزار 4درهزار
سه 6 درهزار 3 درهزار
چهار 4 درهزار 2 درهزار
  • جهت محاسبه حق بیمه ابتدا پزشکان بر مبنای تخصص به چهار گروه به شرح زیر طبقه بندی شده اند:




    •  
  •  
  • چنانچه تخصص به گونه ای باشد که در گروه بندی فوق الذکر قرار نگیرد موضوع به مدیریت بیمه های مسئولیت جهت تعیین گروه، پزشک مذکور ارجاع گردد.
  • نرخ حق بیمه برای گروههای یادشده در بند یک بشرح زیر تعیین می گردد:
  • چنانکه بیمه گذار رزیدنت باشد حق بیمه متعلقه پنجاه درصد حق بیمه گروه تخصصی نامبرده خواهد بود. بعنوان مثال: حق بیمه رزیدنت زنان و زایمان 50% حق بیمه جراح متخصص زنان و زایمان محاسبه می گردد.
  •  
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

مزیت این بیمه نامه که توسط شرکت سهامی بیمه ایران ارائه می‌گردد در این است که این شرکت مبلغ خسارت را پس از احراز مسئولیت بیمه‌گذار قبل از صدور رأی در مراجع قضایی پرداخت و موضوع دعوای خسارت را به صورت مسالمت ‌آمیز حل و فصل می‌نماید.
با توجه به ضرورت تامین حرفه‌ای پرستاران، ‌بهیاران، تکنسین‌های بیهوشی و اتاق عمل، تکنسین‌های رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن وM.R.I و نیز کارشناسان و تکنسین‌های آزمایشگاه، نوارنگاری وC.S.R ، این بیمه‌نامه به منظور جبران خسارات ناشی از مسئولیت پیرا پزشکان صادر می‌شود.

مخاطبین بیمه نامه

کلیه پرستاران، ‌بهیاران، تکنسین‌های بیهوشی و اتاق عمل، تکنسین‌های رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن وM.R.I و نیز کارشناسان و تکنسین‌های آزمایشگاه، نوارنگاری وC.S.R ، در قبال افراد ثالث (مراجعه‌کنندگان به پیرا پزشکان) به این بیمه نامه نیاز دارند.

خسارات تحت پوشش

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
  • فوت
  • نقص عضو

شرایط عمومی بیمه نامه:

این قرارداد بین شرکت سهامی بیمه ایران که از این پس بیمه گر نامیده میشود و پیرا پزشک مندرج در جدول مشخصات بیمه نامه که از این پسبیمه گذار نامیده میشود بمنظور بیمه مسئولیت بیمه گذار براساس قانون بیمه مصوب سال 1316 و قانون مسئولیت مدنی مصوب سال 1339 و سایر قوانین و مقررات جاری در کشور طبق شرایط زیر منعقد میگردد:


ماده اول : موضوع بیمه عبارت است از بیمه مسئولیت مدنی حرفه ای بیمه گذار در قبال اشخاصی که به علت خطا، اشتباه، غفلت و یا قصور بیمهگذار در انجام امور پزشکی دچار صدمات جسمانی یا روانی گردیده و یا فوت شوند. 
تبصره: شرح وظایف پیراپزشکان به تفکیک هررشته که از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین گردیده جزء لاینفک بیمه نامه میباشد. 
ماده دوم: تعهدات بیمه گر

  • پرداخت خسارات ناشی از موضوع قرارداد به بیماران و ذوی الحقوق آنان پس از احراز مسئولیت بیمه گذار تا حدود مورد تعهد در ماده3.
  • در صورت اقامه دعوی علیه بیمه گذار پرداخت هزینه های دادرسی در حدود متعارف بشرط آنکه این مبلغ حداکثر از 10% مبلغ خسارت مورد ادعا تجاوز نکند.
  • تعهد بیمه گر در قبال هر یک از بیماران، معادل مبلغی است که از سوی مراجع قانونی ذیصلاح تعیین می گردد و در هر صورت از مبلغ تعیین شده در شرایط خصوصی این بیمه نامه تجاوز نخواهد کرد.
  • در صورتیکه بیمه گذار از سوی مراجع قانونی ذیصلاح به پرداخت دیه محکوم شود، تعهد بیمه گر در خصوص میزان خسارت، محدود به پرداخت معادل ریالی ارزانترین نوع دیه از انواع مجری مذکور در قانون دیات می باشد.
  • در مواردی که مسئولیت بیمه گذار با توجه به اسناد و مدارک ارائه شده از نظر بیمه گر محرز باشد، بیمه گر می تواند قبل از صدور رأی از سوی مراجع قانونی ذیصلاح با تحصیل موافقت بیمه گذار مدعی یا مدعیان نسبت به پرداخت و تسویه خسارت اقدام کند.
  • تعهدات بیمه گر منحصر به مسئولیت حرفه ای بیمه گذار در مدت اعتبار بیمه نامه می باشد مشروط براینکه ادعای خسارت حداکثر ظرف سه سال پس از انقضاء بیمه نامه به بیمه گر اعلام شده باشد.
  • چنانچه مسئولیت موضوع این بیمه نامه به موجب بیمه نامه دیگری نیز بیمه شده باشد، مسئولیت بیمه گر حداکثر معادل مازاد خسارت تأدیه شده توسط بیمه گر اول میباشد.

ماده سوم : حدود تعهدات بیمه گر 
در رابطه با خسارتهای بدنی هر نفر در جدول مشخصات بیمه نامه قید می شود. 
ماده چهارم : تعهدات بیمه گذار

  • هرگونه اطلاعات و مدارک در رابطه با مسئول شناخته شدن خود را در چارچوب قرارداد به بیمه گر ارائه نماید.
  • بیمه گذار حق ندارد بدون موافقت بیمه گر در مورد مسئولیتهایی که طبق این بیمه نامه مورد تأمین میباشد، تعهدی در قبال مدعی بعهده گیرد و یا وجهی به وی بپردازد مگر اینکه انجام این اقدام قبلاً مورد موافقت بیمه گر قرار گرفته باشد.
  • وقوع هرگونه حادثه ناشی از مسئولیت موضوع این قرارداد و همچنین هر نوع ادعا و مطالبه بیمار یا ذوی الحقوق وی علیه خود که به این قرارداد مربوط شود را بدون فوت وقت در اولین زمان ممکن و حداکثر ظرف مدت پنج روز از تاریخ اطلاع به بیمه گر اعلام نماید و نیز مکلف است متعاقباً کیفیات مطالبه و یا دعوی، نام و نشانی مطالبه کننده و یا اقامه کننده دعوی و عنوانی که بموجب آن مطالبه غرامت و یا اقامه دعوی شده است، مشخصات زیاندیده، نام و نشانی شهود احتمالی، مبلغ مورد ادعا و هرگوه اطلاعات و مشخصات و نکات دیگر مربوط به موضوع را که بر آن وقوف دارد و هر نوع اسناد و مدارکی که در این باره در اختیار دارد به بیمه گر تسلیم و بیمه گر را در تحقیقات و رسیدگی و دفاع معاضدت نماید.
  • عدم انجام تعهدات فوق در مهلت مقرر جز در شرایط فورس ماژور به بیمه گر حق خواهد داد از پرداخت تمام یا بخشی از خسارات موضوع این قرارداد خودداری نماید.

ماده پنجم : استثنائات 
خسارات معلول عوامل زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

  • خسارات ناشی از جنگ، انقلاب، شورش، اعتصاب و عوامل دیگر از این قبیل.
  • هر نوع خسارتی که منشاء آن تشعشعات یونیزه کننده رادیواکتیو و انرژی هسته ای باشد مگر اینکه استفاده از این قبیل موارد جهت معالجه بیماری ضروری باشد.
  • خسارات ناشی از عمد و تقلب بیمه گذار.

ماده ششم : تغییرات قرارداد 
هرگونه تغییری در این بیمه نامه به موجب الحاقی خواهد بود. هرگاه مفاد الحاقی صادره از طرف بیمه گر با توافقهایی که بین طرفین به عمل آمده مطابقت نکند بیمه گذار باید ظرف 15 روز از تاریخ صدور، تغییر یا اصلاح آنر کتباً خواستار شود، در غیر اینصورت الحاقی صادره قطعی تلقی خواهد شد. 
ماده هفتم: فسخ و بطلان قرارداد 
هریک از طرفین می تواند با اخطار یکماهه، نسبت به فسخ قرارداد به ترتیب زیر اقدام نماید:

  • از طرف بیمه گر :
    • در صورت تشدید خطر و عدم موافقت بیمه گذار به پرداخت حق بیمه اضافی مربوطه (ماده 16 قانون بیمه)
    • در صورت کتمان یا اظهار خلاف واقع بیمه گذار بطور غیر عمد درباره وضعیت خطر و احراز این امر قبل از وقوع حادثه (ماده 13 قانون بیمه).
    • بعد از هر خسارت که بیمه گر ملزم به جبران آن باشد.
  • از طرف بیمه گذار: در صورتیکه کیفیات مشدد خطر کاهش یافته و یا از بین رفته و بیمه گر به تخفیف حق بیمه راضی نشود.

تبصره:

در صورت فسخ از طرف بیمه گر، بیمه گر باید حق بیمه مدتی را که باقیمانده است بصورت روزشمار محاسبه و به بیمه گذار برگشت دهد به استثنای موارد مندرج در قانون بیمه در صورت فسخ بیمه نامه از طرف بیمه گذار، حق بیمه براساس تعرفه بیمه کوتاه مدت محاسبه و منظور خواهد شد.


ماده هشتم: مواد قرارداد 
این قرارداد در 8 ماده و در 5 نسخه تنظیم، امضاء و مبادله میگردد که هر 5 نسخه ن دارای اعتبار واحد و یکسان میباشد.

فسخ بیمه نامه

این بیمه نامه ممکن است قبل از انقضای مدت با اخطار قبلی و کتبی 20 روزه از طرف بیمه گر یا بیمه گذار در موارد زیر فسخ گردد:
  • در صورت عدم پرداخت حق بیمه و حق بیمه اضافی در سر رسیدهای معین
  • در صورت تشدید خطر و عدم موافقت بیمه گذار به پرداخت حق بیمه اضافی مربوطه
  • در صورت کتمان یا اظهار خلاف واقع به بیمه گذار به طور غیر عمد درباره وضعیت خطر و احراز این امر قبل از وقوع حادثه
  • بعد از هر خسارت که بیمه گر ملزم به جبران آن باشد
از طرف بیمه گذار: در صورتی که کیفیت تشدید خطر کاهش یافته و یا از بین رفته و بیمه گر به تخفیف حق بیمه راضی نشود.
تبصره: در صورت فسخ از طرف بیمه گر، باید حق بیمه مدنی که باقی مانده است به صورت روزشمار محاسبه و به بیمه گذار برگشت شود، (به استثنای موارد مندرج در قانون بیمه) در صورت فسخ بیمه نامه از طرف بیمه گذار، حق بیمه برگشتی بر اساس تعرفه بیمه کوتاه مدت محاسبه خواهد شد .
 

راهنمای دریافت خسارت

  1. بیمه‌گذار نامه اعلام خسارت را به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های مسئولیت تحویل می‌دهد.
  2. مدارک مورد نیاز توسط کارشناس اداره خسارت در زمان بازدید و یا بعد از بازدید طی نامه‌ای به اطلاع بیمه‌گذار رسانده می‌شود.
  3. بیمه‌گذار مدارک لازم را به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های مسئولیت تحویل می‌دهد.
  4. خسارت بر اساس مدارک تحویل شده در اداره خسارت تعیین و در فرم "خلاصه مشخصات پرونده بیمه‌های مسئولیت مدنی" ذکر می‌شود. محاسبات خسارت پرداختی در پایین این فرم به طور کامل ذکر می‌شود.
  5. قسمت اطلاعات اولیه فرم "استعلام پرداخت حق‌بیمه" توسط کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های مسئولیت تکمیل شده و فرم به بیمه‌گذار تحویل داده می‌شود.
  6. بیمه‌گذار پس از مراجعه به اداره کل حسابداری و آمار و تحویل فرم "استعلام پرداخت حق‌بیمه"، فرم تکمیل شده استعلام حق‌بیمه‌های پرداختی خود را دریافت می‌نماید.
  7. خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم "خلاصه مشخصات پرونده بیمه‌های مسئولیت مدنی" بیمه‌های مسئولیت مدنی و نیز اطلاعات پرداخت‌های قبلی در سیستم اطلاعاتی سامان محاسبه می‌شود.
  8. حواله پرداخت خسارت در چند نسخه صادر و مهر و امضا می‌گردد. در صورتی که بیمه‌گذار بخواهد حواله پرداخت خسارت را تحویل بگیرد، باید گواهی محضری مبنی بر پرداخت خسارت به بیمه‌شده (خسارت‌دیده) را ارائه نماید.)
  9. دو برگ از حواله صادر شده و نیز فرم "مفاساحساب (رسید دریافت وجه)" به بیمه‌گذار/ بیمه‌شده/ نماینده قانونی بیمه‌شده تحویل داده می‌شود تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار، چک خسارت خود را دریافت نماید.
 

مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت

  • حداکثر مدت تشکیل پرونده

    از آنجائیه که در کلیه بیمه های مسئولیت مدنی بدون استثنا بیمه گذار موظف است به محض اطلاع از هرگونه ادعا علیه خود بلافاصله حداکثر ظرف مدت 5 روز بیمه کننده را بصورت کتبی مطلع نموده و تشکیل پرونده خسارت نماید لذا ضروریست در ابتدا به اطلاع بیمه شونده محترم رسانده شود که موظف هستند در مدت تعیین شده نسبت به تشکیل پرونده اقدام نمایند و سایر مدارک را بعدا به بیمه گر ارائه نمایند . بنابراین مدارکی که در زیر توضیح داده خواهد شد بعد از مرحله اعلام کتبی خسارت و تشکیل پرونده میباشد و نه لزوماً اینکه بیمه شونده ابتدا مدارک را بصورت کامل تهیه نماید و بعداً جهت تشکیل پرونده مراجعه نماید بنابراین در کلیه بیمه نامه ها تکرار و شرح مرحله فوق خودداری میگردد .
  • برای دریافت خسارت چه مدارکی مورد نیاز است ؟
    • کپی برابر اصل برگه بازجویی
    • کپی برابر اصل شکوائیه بیمار
    • کپی برابر اصل شکوائیه وراث (در صورت رخ‌دادن فوت)
    • کپی برابر اصل نظریه کمیسیون پزشکی
    • کپی برابر اصل رأی دادگاه
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

معرفی بیمه نامه حوادث انفرادی

در بیمه حوادث انفرادی خطراتی همچون فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی که در اثر حادثه در 24ساعت باشد، پوشش داده می‌شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی می‌تواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده‌ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نامه بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد تمام و کمال به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد و همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد.

اهداف بیمه نامه

همانطور که مستحضر می‌باشند در بیمه‌های حوادث انفرادی، خطر فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی که در اثر حادثه در 24ساعت باشد، پوشش داده می‌شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی می‌تواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده‌ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نام بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد تمام و کمال به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد و همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش‌ آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد. نهایتاً جهت اجرای تعهدات مراحلی بشرح زیر مطرح می‌باشد.
حق‌بیمه در این بیمه‌نامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (75% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور 5 گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود که جدول نرخ آن به شرح زیر است:

  • طبقه یک: این طبقه شامل اشخاصی است که دارای کار اداری و دفتری و همچنین افرادی که در دفتر کار خود به عرضه خدمات می‌پردازند، می‌گردد.
  • طبقه دوم: افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.
  • طبقه سوم: افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.
  • طبقه چهارم: افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر می‌باشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی
  • طبقه پنجم: افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی

نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.

مخاطبین بیمه نامه

تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث  انفرادی استفاده نمایند.

خسارات تحت پوشش

توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

  • پوشش اصلی:

    1. غرامت فوت و نقص عضو ناشی از حادثه
    2. غرامت روزانه بستری در بیمارستان
    3. غرامت روزانه عمومی(ویژه مشاغل آزاد)
    4. هزینه های پزشکی ناشی از حادثه

  • پوشش اختیاری:

    1. خطرات زلزله
    2. خطرات آتشفشان
در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه 5 مشاغل و نرخ 3 می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %20 حق بیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد.
هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد.
  1. غرامت فوت و نقص عضو
  2. غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی
فقط در بیمه نامه ای حوادث انفرادی و برای مشاغل آزاد غرامت روزانه در بیمارستان و یا در منزل اعمال می گردد.
 
شرایط عمومی
  • فصل اول- کلیات :
    • ماده 1- این بیمه نامه بین بیمه گر و بیمه گذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبولبیمه گر واقع نگردیده باشد به بیمه گذار قبل از صدور بیمه-نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد در صورتیکه بیمه شده و بیمه-گذار شخص واحد نباشد رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه شده ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است وگرنه بیمه نامه باطل است.
    • ماده2- بیمه گر : بیمه گر شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده می گیرد.
    • ماده 3- بیمه گذار : بیمه گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده دارند بیمه نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید.
    • ماده4- بیمه شده : بیمه شده شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول این بیمه نامه برای او موجب انعقاد بیمه نامه گردیده و مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر شده است.
    • ماده 5- ذینفع : ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه نامه به نفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در این بیمهنامه ذکر گردیده است.
    • ماده 6- حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر می پردازد.
    • ماده 7- سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه :سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه گر متعهد می گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه نامه به ذینفع بپردازد.
    • ماده 8- حادثه : حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
    • ماده9- نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم و قطعی : نقص عضو یا از کار افتادگی دایم و قطعی عبارت است از قطع، تغییر شغل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دایم و قطعی داشته باشد.
    • ماده 10- مدت بیمه نامه : مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه نامه خاتمه می یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.
  • فصل دوم- شرایط :
    • ماده 11- اصل حسن نیت : بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند. 
      اگر بیمه گذار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلب خودداری نمایند و یا عمدا برخلاف واقع اظهار بنمایند بیمهنامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
    • ماده 12- خطرات بیمه شده : تامین بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیتهای مندرج در بیمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع ماده 8 این بیمه نامه میباشد. تحقق خطرات زیر نیز جزو تعهدات بیمه گر محسوب می گردد.
      • الف) غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
      • ب) ابتلاء به هاری، کزاز و سیاه زخم.
      • ج) دفاع مشروع بیمه شده.
      • د) اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.
    • ماده 13- خسارت قابل تامین : این بیمه نامه فوت، از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیما ناشی از موارد مذکور در ماده 12 این بیمهنامه باشد تامین می نماید. در صورت توافق طرفین و دریافت حق بیمه اضافی، هزینه پزشکی و غرامت روزانه نیز قابل تامین میباشد.
    • ماده 14- پرداخت حق بیمه : بیمه گذار موظف است حق بیمه را در مقابل دریافت بیمه نامه نقدا بپردازد و قبض رسیدیکه به مهر و امضاءبیمه گر رسیده باشد، اخذ نماید مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نمایند.
    • ماده 15- کتبی بودن اظهارات : هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.
    • ماده 16- تغییر خطر : هرگاه در جریان مدت بیمه، در شغل یا فعالیتهای دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود، بیمه شده یا بیمه گذار موظفند بیمه گر را از تغییرات حاصل حداکثر ظرف مدت ده روز آگاه سازنده در صورت تغییر خطر، بیمه گر حق بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده پیشنهاد می نماید. در صورتی که طرفین نتوانند در میزان حق بیمه تعدیل شده توافق نمایند هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ده روز می تواند بیمه نامه را فسخ نماید.
    • ماده 17- موارد فسخ بیمه نامه : بیمه گر یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر اقدام به تقاضای فسخ بیمه نامه نمایند :
      • الف- موارد فسخ از طرف بیمه گر: بیمه گر در موارد زیر می تواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
        1. عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
        2. هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری نماید به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
        3. در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و یا تغییر وضعیت بیمه شده به نحوی که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بیمهگر، حاضر برای انعقاد قرارداد با شرایط مذکور در قرارداد نمی گشت و عدم موافقت بیمه گذار با تعدیل حق بیمه.
        4. در صورتی که بیمه نامه برای مدت بیش از یکسال باشد در پایان هر سال.
      • ب- موارد فسخ از طرف بیمه گذار : بیمه گذار می تواند بیمه نامه را فسخ نماید در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید، مگر در مواردیکه فسخ توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در این صورت حق بیمه تا زمان فسخ به طور روز شماره محاسبه خواهد شد.
        1. انتقال پرتفوی بیمه گر.
        2. کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه گر با تعدیل حق بیمه.
    • ماده 18- موارد انفساخ بیمه نامه : در صورت فوت بیمه شده بعلت تحقق خطری که تحت پوشش این بیمه نامه نمی باشد بیمه نامه از زمان فوت بیمه شده منفسخ می گردد. در موارد انفساخ حق بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می شود.
    • ماده 19- آثار فسخ :
      • الف : در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسایل مقتضی به طرف دیگر اطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه-گذار، فسخ شده تلقی می گردد.
      • ب : بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود. 
        چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
    • ماده 20- وظایف بیمه شده، بیمه گذار و ذینفع در صورت وقوع حادثه :< >الف- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورهای وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد و بیمه شده یا بیمه گذار موظفند حداکثر ظرف پنج روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند.ب- در صورت فوت بیمه شده، بیمه گذار و یا ذینفع مراتب را باید در اسرع وقت حداکثر ظرف دو هفته از تاریخ فوت کتباً به اطلاع بیمهگر برسانند. مگر اینکه ثابت نمایند بعلت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده-اند.ج- بر حسب مورد بیمه گذار، بیمه شده و یا ذینفع باید مدارک مورد لزوم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سوالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان میشود، از روی صداقت پاسخ دهند.د- بیمه شده و یا ذینفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن مورد قبول بیمه گر می باشد، هستند.ماده 21- مسئولیت حسن اجرای تکالیف مقرر در این بیمه نامه از طرف بیمه شده یا ذینفع بر عهده بیمه-گذار است.
    • ماده 22- تعیین میزان غرامت بیمه :
      1. غرامت فوت، در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه نامه فوت کند، بیمه گر متعهد است سرمایهبیمه را طبق شرایط این بیمه نامه و اوراق الحاقی منضم به آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذینفع بپردازد.
      2. غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم (کلی و جزیی) در صورتی که بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم شود، بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه نامه و ضمایم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.
        • الف- نقص عضو و از کار افتادگی دایم کلی :
          موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه شده خواهد بود.
          1. نابینایی کامل و دایم از دو چشم.
          2. از کارافتادگی دایم و کامل و یا قطع دو دست، حداقل از مچ.
          3. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ.
          4. از کارافتادگی دایم و کامل یک دست و یک پا، حداقل از مچ.
          5. از دست دادن هر دو پنجه پا.
          6. قطع کامل نخاع.
          7. ناشنوایی کامل و دایم هر دوگوش.
          8. برداشتن فک پائین.
        • ب- موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم جزیی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه می باشد که برای هریک از اعضاء تعیین گردیده است.
          1. از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی) اعم از، از کارافتادگی دایم و کامل حنجره یا قطع زبان.        80%
          2. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از بازو.             70%
          3. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از ساعد.            60%
          4. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از مچ.               55%
          5. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست.      50%< >انگشت شست                        36%بند اول شست                        24%سبابه                                  25%بند اول سبابه                        12%بند اول و دوم سبابه                12%بند اول و دوم سبابه                20%هر یک از دو انگشت میانه      15%انگشت کوچک                     10%فقدان دندانها حداکثر                         28%
          6. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران      70%
          7. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از ساق              60%
          8. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مچ                55%
          9. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع انگشتان پا                   30%
            • شست پا                          10%
            • هر یک از سایر انگشتان      5%
          10. نابینا شدن یک چشم        50%
            در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر80% خواهد بود.
          11. از دست دادن شنوایی یک گوش     35%
            در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادثه مشمول بیمه از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد، درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65% خواهد بود.
          12. از دست دادن لاله گوش        10%
          13. از دست دادن حس بویایی      15%
          14. از دست دادن حس چشایی     15%
          15. غرامت نقص عضو سایر تعضاء سر(جمجمه) و صورت از حداکثر 40% سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد.
          16. یک کلیه       30%
          17. طحال            7%
          18. بیضه            5% 
            تبصره: در مورادی که از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تعیین خواهد شد وبیمه گر غرامت مربوطه را متناسب با درصدهای مذکور پرداخت خواهد نمود.
          19. سایر اعضاء داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.
        • پ- در موارد نقص عضو و از کارافتادگی دایم اعم از کلی یا جزیی غیر از موارد مذکور در بندهای الف و ب فوق الذکر، نقص عضو و از کارافتادگی دایم ( کلی یا جزیی) و همچنین میزان غرامت مربوطه متناسب با درصدهای مذکور در بند الف و به بنظر پزشک معتمدبیمه گر تعیین می گردد. 
          در صورتی که بیمه گذار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد، موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمهگر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک با انتخاب دو پزشک مزبور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض لازم الاتباع خواهد بود. 
      3. جمع مبالغ پرداختی در مدت بیمه بابت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) موضوع این بیمه نامه نمی تواند از سرمایه بیمه تجاوز نماید. 
        تبصره: در کلیه موارد موضوع این ماده تشخیص نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی و یا دایم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با پزشک معتمد بیمه گر می باشد.
    • ماده 23- مهلت پرداخت خسارت : بیمه گر حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد باید خسارت را تسویه و پرداخت نماید.
  • فصل سوم- استثنائات :
    • ماده 24- موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :
      • الف- خودکشی و یا اقدام به آن.
      • ب- صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می شود.
      • ج- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
      • د- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
      • ه- هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده.
      • و- بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
      • ز- فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی از طرف ذینفع ( اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت ) در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
    • ماده 25- خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است :
      • الف- جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
      • ب- زمین لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای.
      • ج- ورزش های رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتور سیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسایط پرواز بدون موتور.

فسخ بیمه نامه

شرایط فسخ بیمه نامه حوادث :

  • از طرف بیمه گر : در این حالت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه و اعمال می گردد.
  • از طرف بیمه گزار : در این صورت حق بیمه براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه و اعمال می گردد. (براساس لیست صفحه 9 تعرفه حوادث)

دریافت خسارت

برای پرداخت غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث می‌بایست تقاضا و یا اعلام خسارت بیمه گذار و یا بیمه شده و یا زیاندیدگان با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و نیز شرح کامل حادثه، ابتدا در دفتر ثبت نامه دبیرخانه درج شده و سپس در دفتر اعلام خسارت مطابق دستور پیوست ثبت و آنگاه تشکیل پرونده گردد.
برای تشکیل دادن پرونده، ابتدا می‌بایست یک برگ پوشه که حاوی اطلاعات، شماره ردیف(پرونده)، نام بیمه شده، نام بیمه گذار و شماره قرارداد می باشد، در نظر گرفته و برگ اعلام خسارت اولین برگ پرونده تلقی گردد و سپس  مدارک ضروری را به ترتیب و پشت نمره شده در پوشه مورد نظر قرار دهیم.
پس از تشکیل پرونده مهمترین برگ ضروری، برگ استعلام یا تائیدیه قرارداد می‌باشد که می‌بایست توسط واحدهای صدور، صادر و حاوی اطلاعات بشرح زیر باشد:

  1. مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
  2. شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای)
  3. حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
  4. تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.

مدارک خسارت

جهت بررسی و پرداخت هر نوع غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث انفرادی، مدارک مشترکی بشرح زیر نیاز می‌باشد، بدیهی است برحسب هر نوع غرامت مدارک اختصاصی مربوط به آن غرامت به اوراق پرونده بشرحی که متعاقباً اعلام می‌شود اضافه می‌گردد.

  • مدارک مشترک عبارتند از

    1. درخواست زیان دیده اعم از اینکه زیان دیده خود بیمه شده یا استفاده کننده باشد.
    2. تائیدیه بیمه نامه یا استعلام از واحد صدور.
    3. فتوکپی شناسنامه بیمه شده.
    4. گزارشهای حادثه اعم از گزارش مقامات انتظامی، قضایی و یا غیره.
    5. اصل بیمه نامه.
    6. فیش وصول حق بیمه(جهت کنترل بموقع پرداخت).
    7. گواهی پزشکی قانونی.
    8. گواهینامه رانندگی در صورت مبادرت بیمه شده به رانندگی که منجر به حادثه شده باشد.

  • چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد

    1. رونوشت خلاصه فوت.
    2. گواهی حصر وراثت در صورت عدم تعیین استفاده کننده.
    3. فتوکپی شناسنامه وراث یا استفاده کنندگان.
    4. قیم نامه در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر.
    5. نامه اداره سرپرستی در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر مبنی بر نحوه پرداخت سهم صغیر.

  • چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی روزانه باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد

    1. گواهی پزشک معالج یا معاینه کننده.
    2. نظریه پزشکی مبنی بر پایان معالجات.
    3. نظریه پزشکی یا کمیسون پزشکی دال بر تعیین میزان نقص عضو یا از کارافتادگی.
    4. نظریه پزشک معتمد شرکت مبنی بر تائیدیه میزان نقص عضو یا از کارافتادگی موقت.
    توجه: همانطوریکه مستحضر می‌باشند رسیدگی به پرونده نقص عضو می‌بایست پس از کلیه معالجات انجام گیرد، و میزان آن قطعاً بعد از معالجات باشد و امکان بهبودی وجود نداشته و یا در زمان طولانی باشد.

  • چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، مربوط به هزینه درمان باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر

    1. اصل صورتحساب بیمارستان
    2. اصل هزینه‌های متفرقه درمان

محاسبه خسارت

  • فوت

    در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از حوادث مورد تعهد فوت نماید غرامت یا سرمایه فوت عیناً پرداخت می‌گردد. در این مرحله اصل سرمایه فوت بین استفاده کنندگان که توسط بیمه شده در پیشنهاد بیمه قید گردیده، تقسیم می‌گردد.
    لازم بذکر است چنانچه یکی از افراد ذینفع یا استفاده کننده مسئول بروز حادثه باشد سهم شخص مسئول از غرامت کسر و مابقی سرمایه بیمه به وراث بیمه شده پرداخت خواهد شد.
    قابل توجه اینکه چنانچه قبل از فوت بیمه شده، مبلغی بعنوان نقص عضو پرداخت شده باشد، از سرمایه فوت کسر و مابقی به استفاده کنندگان پرداخت می‌شود.
    بدیهی است بمنظور سهولت در امر رسیدگی به پرونده و پرداخت غرامت استفاده از فرم محاسبه ریز غرامت در بیمه‌های اشخاص(رجوع به صفحه238) بعنوان خلاصه پرونده ضروری می‌باشد.

  • نقص عضو

    همانطور که مطلع می‌باشند. بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه از تاریخ حادثه بمدت 2سال دچار نقص عضو یا از کارافتادگی دائم(کلی و جزئی) شده باشد، شرکت متعهد است غرامت مربوطه را که به صورت درصدی نسبت به کل بدن و یا اینکه نسبت به عضوی از اعضاء بدن می‌باشد، طبق شرایط قرارداد و ضمائم آن و منطبق با جدول مندرج در شرایط عمومی محاسبه و پرداخت نماید.
    البته در کلیه موارد، تشخیص و میزان نقص عضو به عهده پزشک معتمد و مشاور شرکت در این مورد می‌باشد و در هر صورت علاوه بر اینکه نباید از میزان تعیین شده در جدول بیشتر باشد، می‌بایست مورد تائید مسئولین واحد خسارت یا شعبه باشد و مسئولیت کنترل و رسیدگی به عهده مسئولین مراکز و شعب شرکت می‌باشد.
    بدیهی است پزشکان معتمد شرکت می‌بایست میزان نقص عضو را با توجه به مدارک ارائه شده و رعایت نکات زیر تعیین نمایند.
    1. چنانچه درصد نقص عضو توسط پزشک معالج بیمه شده و یا اینکه پزشک قانونی تعیین شده باشد و یا اینکه میزان آن در رای دادگاه مبنی بر محکومیت اشخاص حقیقی یا حقوقی مشخص شده باشد در این مورد دو حالت وجود دارد:
      • میزان نقص عضو تعیین شده توسط پزشک معالج یا قانونی یا رای دادگاه بیشتر از نظر پزشک معتمد باشد، در این حالت صرفاً نظر پزشک معتمد شرکت ملاک عمل قرار می‌گیرد.
      • میزان نقص عضو تعیین شده توسط پزشک معالج یا قانونی یا رای دادگاه کمتر از نظر پزشک معتمد شرکت باشد در این حالت، نظر پزشک مبالغ یا پزشک قانونی و یا رای دادگاه ملاک عمل خواهد بود.
        قابل توجه اینکه نظر پزشک قانونی بعنوان یک نظر کارشناسی و یکی از دلایل قابل توجه برای احراز از اتهام است نه اینکه صرفاً حکم دادگاه براساس آن صادر شود.
    2. چنانچه درصد نقص عضو توسط پزشک معالج و یا پزشک قانونی تعیین نشده باشد، در این حالت پزشک معتمد شرکت با توجه به مدارک ارائه شده، میزان نقص عضو را تعیین می‌نماید.
    3. چنانچه درصد نقص و یا کارافتادگی کلی و جزیی و میزان آن مورد حکم قطعی دادگاه مبنی بر محکومیت شرکت قرار گیرد، در این حالت نقص عضو تعیین شده عیناً ملاک عمل خواهد بود.
    لازم به یادآوری است که در هر حالت چنانچه جهت تعیین نقص عضو مصدوم، معاینه ضرورت داشته باشد می‌بایست به منظور معاینه، از مصدوم دعوت بعمل آید. همانطور که اشاره شد در صورتی که بیمه شد در اثر یکی از حوادث مورد تعهد دچار نقص عضو گردد، غرامت نقص عضو طبق جدول نقص عضو مندرج در شرایط بیمه نامه محاسبه می‌گردد.
    جهت محاسبه غرامت نقص عضو می‌بایست میزان نقص عضو تعیین شده را نسبت به کل بدن برآورد نموده و پس از تائید پزشک معتمد شرکت در سرمایه ضرب نمود و مبلغ قابل پرداخت را محاسبه نمائیم، بنابراین چنانچه درصدی از یک عضو مطابق جدول، توانائی خودش را از دست بدهد، ابتدا می‌بایست میزان نقص عضو تعیین شده یک عضو را نسبت به کل بدن بدست آورد، سپس در سرمایه ضرب و مبلغ قابل پرداخت را محاسبه نمود.

  • از کارافتادگی موقت(روزانه)

    چنانچه بیمه شده در اثر حادثه برای مدتی از کارافتاده شود یعنی توانایی جسمی خود را برای اشتغال به کار و حرفه از دست بدهد و به تشخیص پزشک نیاز به استراحت داشته باشد، غرامت روزهایی که از کار افتاده شده و درآمد خود را از دست داده است طبق تعهد به بیمه شده پرداخت می‌گردد.
    همانطور که می‌دانید، غرامت روزانه معمولاً بعد از تائید پزشک از ششمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر180روز و چنانچه مستلزم بستری شدن در بیمارستان باشد از چهارمین روز حداکثر90روز می‌باشد.
    بدیهی است حادثه از کارافتادگی می‌بایست در مدت اعتبار بیمه باشد و حداکثر تا یکسال بعد از تاریخ حادثه قابل جبران است و شرکت پس از مدت یکسال از تایخ حادثه هیچگونه تعهدی نخواهد داشت.

  • هزینه درمان

    چنانچه بیمه شده در اثر تحقق خطر موضوع بیمه دچار جراحت بدنی شده باشد، چه هزینه‌های درمانی سرپایی و چه بستری در بیمارستان باشد تا سقف تعیین شده در بیمه نامه، قابل پرداخت می‌باشد.
    همانطور که مستحضر می‌باشند هزینه پزشکی عبارتند از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می‌گردد و عبارتست از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.
    توضیح اینکه هیچ بیمه شده‌ای نمی‌تواند و نباید از بیمه نامه بیش از مبلغ خسارت وارد منتفع گردد، البته همانطور که مطلع می‌باشند در مورد خطرات فوت و نقص عضو این مسئله صدق نمی‌کند، زیرا برای جان انسان نمی‌توان ارزش معینی تعیین کرد، بنابراین تعداد بیمه نامه در این خصوص جایز است، بیمه شده ممکن است چندین بیمه نامه با سرمایه‌های مختلف داشته باشد و از همه آنها استفاده نماید ولی چون هزینه درمان صرفاً بمنظور درمان شخصی بیمه شده پرداخت می‌شود بدیهی است پس از پایان معالجات در حقیقت بیمه شده به وضع قبل از حادثه بر می‌گردد. لذا تعداد خسارت جایز نیست. و چنانچه بیمه شده‌ای بیمه نامه‌های متعددی داشته باشد فقط می‌تواند حداکثر تا میزان هزینه‌های متحمل شده از محل بیمه نامه‌های خود خسارت دریافت نماید.
    بنابراین لازم است هنگام تصفیه خسارت و در ابتدای رسیدگی به اینگونه خسارات به مسئله فوق توجه نمود، تا از پرداخت هزینه واحد به دفعات مکرر جلوگیری شود. ضمناً هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است، در تعهد شرکت بوده، و هزینه مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، نیز قابل پرداخت است.
    بدیهی است کلیه مدارک پزشکی می‌بایست اصل بوده، و دقیقاً نشان دهنده میزان هزینه‌های پرداختی توسط بیمه شده باشد.

فرآیند خسارت

این فرآیند به منظور بررسی و پرداخت خسارت بیمه‌نامه‌ حوادث انفرادی انجام می‌شود. طی گام‌های این فرآیند، بیمه‌گر با دریافت نامه اعلام خسارت و نیز مدارکی که بروز خسارت را تایید می‌نمایند، به بررسی خسارت پرداخته و پس از برآورد خسارت، آن را پرداخت می‌نماید.

  • مدارک مورد نیاز:

    1. نامه اعلام خسارت از بیمه‌گزار
    2. مدارک هزینه

  • شرح انجام فرآیند:


    فرآیند پرداخت خسارت بیمه‌نامه‌های حوادث انفرادی با دریافت نامه از بیمه‌گزار آغاز می‌شود و به شرح زیر است:
    1. بیمه‌گزار نامه‌ای مبنی بر رخ‌دادن حادثه را به اداره خسارت حوادث تحویل می‌دهد. مواردی که در این نامه باید حتما به آن‌ها اشاره شود عبارتند از:
      • شماره بیمه‌نامه
      • نوع بیمه
      • تاریخ حادثه
      به همراه این نامه مدارک زیر نیز به اداره خسارت تحویل داده می‌شود:
      • کپی بیمه‌نامه
      • اصل و کپی شناسنامه
    2. کارشناس اداره خسارت عنوان بیمه‌شده را با کارتکس‌های موجود کنترل می‌نماید تا از عدم دریافت خسارت قبلی این بیمه‌شده اطمینان حاصل نمایند. در صورتی که قبلاً خسارت دریافت کرده باشد، کنترل می‌شود که خسارت برای مورد مشابه دوباره پرداخت نشود.
    3. همزمان با چک کردن کارتکس، مشخصات بیمه‌شده حادثه دیده در دفتر اعلام خسارت وارد شده و برای آن یک شماره پرونده ثبت می‌گردد.
    4. کارشناس اداره خسارت حوادث، کامل بودن مدارک را کنترل و در صورت تکمیل بودن، مشخصات بیمه‌شده را در کارتکس خسارت وارد می‌نماید. (شماره پرونده شماره‌ایست که در دفتر اعلام خسارت به پرونده خسارت داده شده است)
    5. بازخوانی پرونده صدور: کارشناس اداره خسارت حوادث، مشخصات بیمه‌شده‌ را در فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" وارد نموده و فرم را برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های عمر و حادثه ارسال می‌نماید.
    6. فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" در اداره صدور تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌شود.
    7. فرم تکمیل شده، به همراه مدارک دریافتی از بیمه‌گزار برای پزشک معتمد بیمه ارسال می‌گردد.
    8. پزشک معتمد فرم "آنالیز پزشکی (صورت محاسبه هزینه‌های درمانی)" را تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌نماید.
    9. کارشناس اداره خسارت مبالغ مورد تایید و جمع کل آنها را کنترل نموده و در صورت تایید، فرم "حواله پرداخت" در سه برگ تکمیل می‌شود. مبلغ حواله خسارت برابر مبلغ مورد تایید پزشک بیمه می‌باشد.
      حواله پرداخت بصورت زیر توزیع می‌گردد:
      • - یک نسخه از آن در اداره خسارت بایگانی می‌شود.
      • - نسخه دیگر آن به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود
      • - نسخه آخر آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌گردد.
    10. زمانی که بیمه‌شده برای دریافت حواله خسارت مراجعه نماید، دفتر صدور حواله نیز تکمیل می‌گردد.
    11. حواله به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.
گزارشات زیر به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و به ادارات مربوطه ارسال می‌گردد:
  • اداره کل حسابداری و آمار: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
  • اداره کل آمار و اتکایی: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
  • اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌ها: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
بعد از پرداخت خسارت و در پایان ماه، اطلاعات پرونده خسارت در برنامه اطلاعاتی سامان ثبت می‌گردد
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

معرفی بیمه نامه مسافرتی

بیمه‌نامه مسافرت به خارج از کشور اشخاصی که قصد مسافرت به خارج از کشور را دارند تحت پوشش بیمه قرار می‌دهد و اعتبار آن در خارج از کشور می‌باشد. کلیه خدمات موضوع این بیمه‌نامه با توجه به قرارداد فی مابین، مطابق با شرایط عمومی توسط شبکه بین‌المللی شرکت کمک رسانی آکسا و یا مفری تضمین و ارائه می‌گردد. همچنین خسارت‌های وارده در محل و به ارز قابل پرداخت می‌باشد .

اهداف بیمه نامه

در این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌.
بیمه‌نامه مسافرت به خارج از کشور اشخاصی که قصد مسافرت به خارج از کشور را دارند تحت پوشش بیمه قرار می‌دهد و اعتبار آن در خارج از کشور می‌باشد. کلیه خدمات موضوع این بیمه‌نامه با توجه به قرارداد فی مابین، مطابق با شرایط عمومی توسط شبکه بین‌المللی شرکت کمک رسانی آکسا و یا مفری تضمین و ارائه می‌گردد. همچنین خسارت‌های وارده در محل و به ارز قابل پرداخت می‌باشد .


رشته بیمه درمان مسافران برون مرزی مشتمل بر 2 زیررشته می‌باشد که عبارت‌اند از:
  • مفری (mafpree)
  • آکسا (axa)
همانطور که مستحضر می‌باشند بیمه نامه‌های حوادث مسافرین خارج از کشور که توسط بیمه ایران صادر می‌گردد، در پی انعقاد قرارداد فی مابین این شرکت و شرکت بین‌المللی امداد رسانی آکسا می‌باشد که بصورت کارگزاری در این کشور عمل می‌گردد و شرکت یاد شده کلیه هزینه‌های هرگونه بیماری و حادثه بیمه شدگان را در طول سفر تا مبلغ پنجاه هزار دلار تعهد نموده که عموماً در خارج از کشور ایران و به ارز پرداخت می‌گردد، لیکن شرکت یاد شده بمنظور تسریع در کار موافقت نموده تا هزینه‌های پزشکی که کمتر از1000دلار باشد توسط شعب صادر کننده بیمه نامه پرداخت شود، مشروط بر اینکه بیمه شده به هر دلیل موفق به اخذ غرامت در خارج از کشور نشده باشد، در این حالت رونوشت حواله خسارت جهت وصول مبلغ غرامت به مدیریت اتکایی ارسال می‌گردد.
ضمناً چنانچه هزینه بیش از 1000دلار باشد و بیمه شده با ارائه مدارک در یکی از شعب کشور اعلام خسارت نماید، ابتدا می‌بایست از طریق مدیریت اتکایی از شرکت آکسا استعلام شده و در صورت تائید و اخذ موافقت از آن مدیریت نسبت به پرداخت غرامت اقدام می‌گردد.
بدیهی است باتوجه باینکه عموماً هزینه‌ها توسط بیمه شده به ارز پرداخت شده و از طرفی در ایران هزینه بریال محاسبه و پرداخت می‌گردد، نرخ تبدیل ارز مربوطه از طریق حسابداری امور ارزی استعلام و ملاک محاسبه غرامت قرار خواهد گرفت.
توضیح اینکه چنانچه غرامت در ایران پرداخت گردد، بیمه شده به هیچ وجه حق رجوع به شرکت آکسا را ندارد.
 

مخاطبین بیمه نامه

افرادی که به خارج از کشور سفر می‌نمایند.
خسارات تحت پوشش
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
  • هزینه درمان موردبیمه
شرایط عمومی
فصل اول:
  • الف: تعاریف:
    • بیمه شده: عبارتست از هر شخص ساکن و یا مقیم ایران که کمتر از70سال سن داشته و تحت پوشش بیمه نامه معتبر مسافرتی صادره از طرف شرکت سهامی بیمه ایران باشد.
    • تیم پزشکی: ترکیب پزشکی مناسب برای هر خسارت بشرح تعریف شده توسط مسئول پزشکی "آگسا" و پزشک معالج
    • صدمات بدنی: بمعنی صدمات بدنی ناشی از عوامل قهری، ناگهانی، خارجی و قابل رویت به غیر از بیماری که پس از شروع سفر بیمهشده به خارج بروز نموده و موجب درخواست امداد از طرف بیمه شده و یا نمایندگان وی شود.
    • بیماری: بمعنی عارضه ناگهانی و غیرقابل پیش بینی که ابتلاء به آن و یا آغاز و منشاء آن پس از شروع سفر بیمه شده به خارج بوده و موجب درخواست امداد از طرف بیمه شده و یا نمایندگان وی شود.
    • خسارت: هر واقعه ‌ای که موجب عرضه خدمات "آگسا" شود.
    • بستگان: پدر، مادر، فرزند، همسر قانونی، برادر و خواهر بیمه شده.
    • علت پزشکی حاد: صدمه بدنی و یا بیماری که جان فرد را به خطر بیاندازد.
    • دلار: پول قانونی ایالات متحده آمریکا
    • فرانشیز: بخشی از هزینه هایی که توسط بیمه شده پرداخت می‌گردد.
  • ب)محدودیت جغرافیایی:

    هنگامیکه بیمه شدگان به خارج از ایران مسافرت نمایند، مزایای برشمرده در فصل دوم در سرتاسر جهان شامل آنها می‌گردد، بجز در مورد کشورهایی که درگیر جنگ داخلی یا خارجی(اعم از اعلام یا نشده) می‌باشند.

  • ج) مدت پوشش: یا خارجی(اعم از اعلام یا نشده) می‌باشد.
  • د) مرور زمان: خسارت مربوط به این پوشش پس از گذشت یک سال از تاریخ وقوع مشمول مرور زمان می‌شود.
  • هـ) جانشینی:

    "آگسا" و یا بیمه ایران تا سقف مزایای پرداختی از طرف بیمه شده در مقابل هر کسی که مسئول سانحه منجر به خسارت شده است نیابت دارد. 
    در صورتی که خدمات ارائه شده توسط"آگسا" و یا بیمه ایران تماماً یا بخشاً توسط طرح دیگر پوشش داشته باشد، "آگسا" و یا بیمه ایران در این رابطه نیز از طرف بیمه شده در مقابل پوشش دیگر دارای نیابت می‌باشند.

  • و) مسئولیت "آگسا" و یا بیمه ایران:

    "آگسا" و یا بیمه ایران در رابطه با تاخیر در ارائه خدمات و یا عدم ارائه آنها که ناشی از اعتصاب، جنگ، تجاوز نظامی، اعمال دشمنان خارجی، مخاصمات(جنگ اعلام شده یا نشده)، جنگ داخلی، قیام، انقلاب، ترور، آشوب، ناآرامی اجتماعی، فعل و انفعالات اتمی و هر نوع واقعه فورس ماژور باشد مسئولیتی ندارد.

فصل دوم: مزایا
  • الف) انتقال پزشکی : 
    در صورتی که بیمه شده دچار جراحات بدنی و یا بیماری ناگهانی(و یا قرنطینه اجباری) در مدت اعتبار قرارداد گردد،"آگسا" و یا بیمه ایران موارد زیر را سازماندهی و هزینه‌های آن را پرداخت خواهد نمود.
    • پذیرش بیمه شده در نزدیکترین بیمارستان
    • در صورت ضرورت پزشکی، انتقال بیمه شده با نظارت پزشکی لازم به هر طریق(از جمله و نه محدود به آمبولانس هوایی، هواپیمای تجاری، آمبولانس زمینی) به بیمارستان مناسبتر براساس ماهیت بیماری و یا جراحات وارده و یا بازگرداندن بیمه شده به ایران در صورتی که پس از درمان محلی شرایط جسمی بیمه شده مانع از بازگشتن وی بصورت یک مسافرت معمولی، براساس نظر پزشک معالج و تیم پزشکی،"آگسا" نباشد. در صورتی که بلیط برگشت وی برای این کار معتبر نباشد انتقال توسط خطوط بین‌المللی هوایی و یا وسائل دیگر انجام خواهد شد.
    • بازگرداندن بمیه شده با هر وسیله ممکن به بیمارستانی در نزدیکی محل زندگی وی در ایران بشرطی که وضعیت جسمی وی مانع از انتقال نباشد.
  • ب) پرداخت هزینه‌های درمانی. 
    تا سقف000/50 دلار در مورد هر بیمه شده در مدت پوشش 
    فرانشیز: 50دلار در هر مورد خسارت، به استنثناء موارد مربوط به جراحات بدنی و یا بستری شدن حداقل24ساعت بیمه شده در بیمارستان. 
    "آگسا" و یا بیمه ایران: پرداخت هزینه‌های درمان، جراحی، داروخانه و بیمارستان متحمل شده توسط بیمه شده و یا نماینده وی را براساس گواهی پزشکی در موارد نیاز فوری ناشی از جراحات بدنی و یا بیماری ناگهانی تضمین می‌نماید. این ضمانت شامل موارد پروتزوفیزیوتراپی نمی‌گردد. 
  • ج: راهنمای پزشکی:در موارد فوریت پزشکی"آگسا"و یا بیمه ایران اطلاعات مورد نیاز بیمه شده از قبیل نام پزشکان متخصص، دندانپزشکان، داروخانه، بیمارستان و مراکز درمانی، آمبولانس و غیره را در اختیار وی قرار خواهد داد و راهنماییهای لازم را ارائه خواهد کرد، این راهنمایی به معنی تشخیص پزشکی نمی‌باشد. 
  • د)پرداخت هزینه‌های فوریتهای دندانپزشکی:تا سقف150 دلار برای هر بیمه شده در طول مدت اعتبار بیمه نامه. 
    فرانشیز: 20دلار در هر مورد خسارت. 
    "آگسا" و یا بیمه ایران پرداخت هزینه فوریتهای دندانپزشکی متحمل شده بوسیله بیمه شده و یا نماینده وی که ناشی از صدمه بدنی و یا بیماری باشد باستثناء هر نوع پروتز و یا پر کردن دندان را تضمین می‌نماید. 
  • هـ) بازگرداندن جسد متوفی:در صورت فوت بیمه شده"آگسا"و یا بیمه ایران کلیه اقدامات لازم در مورد سازماندهی و بازگرداندن جسد وی را بعهده گرفته و هزینه‌های مربوط به انتقال جسد، آماده سازی جسد و تهیه تابوت لازم برای حمل و نقل بین‌المللی و انتقال جسد به نزدیکترین فرودگاه به محل دفن در ایران را پرداخت خواهد نمود. 
    این مزایا شامل هزینه‌های دفن و یا مراسم دفن نمی‌باشد. 
  • و) کمک رسانی حقوقی:"آگسا" و یا بیمه ایران دفاع حقوقی از بیمه شده را تا معادل1000(یکهزاردلار) آمریکا به پول محلی در شرایطی که وی مطابق قوانین محلی تحت پیگرد مسئولیت مدنی ناشی از وارد آوردن خسارت تصادفی به شخص ثالث و یا نقص غیرعمدی قوانین حاکم بر کشور فوق قرار گیرد سازماندهی و پرداخت خواهد نمود. این مزایا شامل خسارات ناشی از استفاده، نگهداری و یا در اختیار داشتن اتومبیل نمی‌گردد.
  • ز) پرداخت هزینه مسافرت همراه: در صورتی که بیمه شده در اثر جراحات بدنی و یا بیماری بیش از 10روز متوالی در بیمارستان بستری گردد، "آگسا" و یا بیمه ایران به درخواست بیمه شده هزینه بلیط رفت و برگشت فرد منتخب بیمه شده را از ایران به محل بستری وی پرداخت می‌نماید(این هزینه شامل بلیط عادی هواپیما از مبداء ایران می‌باشد). 
  • ح) راهنمایی برای رفع مشکلات: در صورت مفقود شدن و یا به سرقت رفتن مدارک مهم مسافرت از قبیل پاسیورت، ویزا، بلیط هواپیما و غیر"آگسا" اطلاعات لازم در مورد چگونگی اقدامات قانونی برای جایگزین نمودن آنها را منطبق با قوانین محلی در اختیار بیمه شده خواهد گذاشت. 
  • ط) بازگرداندن کودکان بی سرپرست: هرگاه بیمه شده "آگسا" و یا بیمه ایران انتقال داده شود و یا جسد وی به ایران منتقل گردد. "آگسا" و یابیمه ایران کودکان زیر15سال همراه وی که در اثر موارد فوق بی سرپرست مانده‌اند را همراه با یک سرپرست به ایران باز خواهد گرداند. 
فصل سوم:
  • الف : کمک رسانی فقط به مسافرینی که کمتر از 92روز متوالی خارج از ایران باشند ارائه خواهد شد. 
  • ب : بیمه شده در مورد هزینه هایی که شخصاً و بدون موافقت قبلی"آگسا" و بیمه ایران متحمل شده است مشمول جبران خسارت نخواهد بود.
  • ج: سایر استثنائات
    • موارد ناشی از جنگ، تجاوز نظامی، اعمال دشمنان خارجی، مخاصمات(جنگ اعلام شده یا نشده)، جنگ داخلی، قیام، شورش، تروریسم و عملیات نظامی، بلوا و، ناآرامی اجتماعی.
    • موارد ناشی از جراحات عمومی وارده به خود و همچنین شرکت در اعمال جنایی.
    • موارد ناشی از شرکت بیمه شده در شرط بندی حرفه ای، مسابقه اسب دوانی، مسابقه دوچرخه سواری و هر نوع مسابقه موتوری یا نمایش موتوری.
    • موارد ناشی از شرکت بیمه شده در زد و خورد مگر در حالت دفاع از خود.
    • موارد ناشی از شرکت در ورزشهای حرفه‌ای و یا تمرین بمنظور شرکت در مسابقات و نمایشات رسمی.
    • موارد ناشی از آثار مستقیم یا غیرمستقیم رادیو اکتیویته، مواد اتمی یا هر مورد مربوط به آن.
    • موارد ناشی از بیماری موجود، قبلی، مزمن، و یا ادامه دار یا وضعیتی که بیمه شده از آن مطلع بوده و یا برای آن تحت درمان بوده یا می‌باشد.
    • موارد ناشی از بارداری در خلال سه ماه مانده به زایمان و یا سقط جنین اختیاری.
    • موارد ناشی از بیماریهای روانی.
    • موارد ناشی از آثار جزئی یا کلی مصرف مشروبات الکلی و دارو، مگر داروهائیکه تحت نظر پزشک صلاحیتدار تجویز و مصرف شده باشد.
    • موارد بیماری، مرگ، یا جراحات ناشی از خودکشی و یا اقدام به خودکشی.
    • موارد ناشی از پرواز مگر پرواز با هواپیمای مسافرتی بعنوان مسافر بوسیله یک شرکت هواپیمایی که مجوز انجام این عملیات را داشته باشد.
فصل چهارم:
  • الف: روش عمومی:
    • درخواست کمک
      • در صورت اضطرار، بیمه شده قبل از هر اقدام شخصی با نزدیکترین مراکز24ساعته "آگسا" بشرح زیر تماس حاصل نمایند. 
        شیکاگو: فقط آمریکا تلفن 9353555-312-001
        مونیخ: سراسر دنیا تلفن 50070157 89 049 
        سنگاپور: فقط در آسیا تلفن 7375333-0065
        و اطلاعات زیر را در اختیار آن مرکز قرار دهد. 
      • نام خود، شماره و تاریخ اعتبار بیمه نامه مسافرتی.
      • تلفن و آدرس محلی که بتوان با وی تماس گرفت.
      • شرح مختصر متشکل و خدماتی که نیازمند است.
    • مقصود در اطلاع رسانی به "آگسا"
      • اعلام خسارت
        اعلام خسارت باید ظرف72ساعت پس از بستری و یا مشاوره پزشکی به"آگسا" و یا بیمه ایران، که بنوبه خود فوراً "آگسا" را مطلع خواهد نمود، صورت گیرد. خسارت اعلام شده پس از این مدت منتفی تلقی شده و توسط بیمه گر اتکایی مردود قلمداد می‌گردد. 
        موارد مواجه با خطر جانی
        علیرغم ماده فوق و مفاد این قرارداد، در شرایط مواجه با خطر جانی بیمه شده و یا نماینده وی باید فوراً ترتیبات انتقال به نزدیکترین بیمارستان را انجام داده و در اولین فرصت مراتب را به اطلاع نزدیکترین مرکز عملیاتی "آگسا" برساند. 
        بستری شدن قبل از اطلاع به "آگسا" 
        در هر مورد بیماری یا صدمه جانی که به بستری شدن نیازمند باشد، بیمه شده و یا نماینده وی باید ظرف48ساعت از زمان بیماری یا سانحه مراتب را به اطلاع "آگسا" برساند . عدم تحقق این امر می‌تواند"آگسا" را در مطالبه هزینه هایی که در اثر این تاخیر بوجود آمده و در غیر این صورت بوقوع نمی‌پیوست آزاد گذارد. 
  • ب)انتقال پزشکی: 
    در صورت نیاز بیمه شده به انتقال و یا بازگشت پزشکی به کشور اقدامات زیر ضروری است:< >به منظور تسریع در عملکرد"آگسا" بیمه شده یا نماینده وی ضروری است تا اطلاعات زیر را در اختیار"آگسا" قرار دهد.نام، آدرس و تلفن بیمارستانی که بیمه شده به آنجا منتقل شده است.نام، آدرس و تلفن پزشک معالج و در صورت لزوم پزشک خانوادگی.تیم پزشکی یا نمایندگان"آگسا" باید به بیمار دسترسی آزادانه داشته باشند تا بتوانند از اوضاع ارزیابی دقیق بدست آورند، در صورتی که این دسترسی وجود نداشته باشد و یا از آن ممانعت شود(مگر در موارد قابل قبول) بیمه شده مشمول خدمات نخواهد گردد.در هر حالت"آگسا" پس از جنب موافقت پزشک معالج، زمان و نحوه انتقال را تعیین خواهد نمود انتقال پزشکی و یا بازگرداندن بیمه شده به کشور بوسیله آمبولانس هوایی، محدود به حمل و نقل قاره‌ای خواهد بود.در صورتی که"آگسا" انتقال بیمه شده را انجام دهد نامبرده باید بلیط استفاده نشده برگشت خود را در اختیار "آگسا" قرار دهد.
  • محدودیت : 
    به محض وقوع خسارت، بیمه شده باید هر اقدام لازم را جهت جلوگیری از گسترش آثار و عواقب آن بکاربندد.
  • بازیافت خسارت : 
    بیمه شده ضروری است تا تمام مدارک و اسناد لازم که می‌تواند"آگسا" و یا بیمه ایران در بازیافت خسارت از مقصر یاری رساند در اختیار قرار دهد.

دریافت خسارت

  1. در صورتی که بیمه‌شده در خارج از کشور اقدام به اعلام خسارت نماید. بیمه‌شده به دفاتر آکسا و مفری مراجعه کرده و پس از اعلام خسارت، مبلغ تایید شده آن را دریافت می‌نماید.
  2. در صورتی که بیمه‌شده بعد از بازگشت به ایران اقدام به اعلام خسارت نماید. بیمه‌شده به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان مراجعه نموده و نامه اعلام خسارت (شامل شرح ماوقع) را تحویل می دهد.

مدارک خسارت

  • تکمیل فرم اعلام هزینه بیمه نامه مسافرتهای خارج از کشور
  • اصل صورتحسابهای بیمارستانی
  • استعلام نرخ ارز از امور ارزی
  • استعلام از مدیریت اتکایی در خصوص عدم پرداخت هزینه شرکت آکسا

فرآیند خسارت

مدارک مورد نیاز:

شرح فرآیند:

    • در صورتی که خسارت پزشکی رخ داده باشد:

      1. اصل پاسپورت
      2. اصل بیمه‌نامه
      3. اصل مدارک پزشکی

    • در صورتی که خسارت به چمدان مسافر وارد شده باشد:

      1. اصل نامه هواپیمایی
      2. بلیط هواپیما
      3. فاکتور خرید مایحتاج اولیه و لباس
    1. در صورتی که بیمه‌شده در خارج از کشور اقدام به اعلام خسارت نماید:
      • بیمه‌شده به دفاتر آکسا و مفری مراجعه کرده و پس از اعلام خسارت، مبلغ تایید شده آن را دریافت می‌نماید.
      • لیست خسارت‌های پرداخت شده به‌همراه صورتحساب هزینه‌های قابل پرداخت بیمه‌ایران، به‌صورت سه ماهه از آکسا و مفری برای اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان ارسال می‌شود.
      • لیست دریافتی توسط کارشناس اداره خسارت بررسی شده و سهم بیمه‌ایران تایید می‌گردد.
      • کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان سند تایید صورتحساب را برای آکسا و مفری ارسال می‌نماید.
      • سند تایید شده صورتحساب به پیوست دستور پرداخت تهیه شده، برای اداره حسابداری ارسال می‌شود.
      • سند تایید شده با ذکر سهم بیمه مرکزی برای بیمه مرکزی ارسال می‌شود.
    2. در صورتی که بیمه‌شده بعد از بازگشت به ایران اقدام به اعلام خسارت نماید:
      • بیمه‌شده به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان مراجعه نموده و نامه اعلام خسارت (شامل شرح ماوقع) را به پیوست مدارک خسارت که شامل موارد زیر است تحویل می‌دهد:
        • در صورتی که خسارت پزشکی رخ داده باشد:
          • اصل پاسپورت
          • اصل بیمه‌نامه
          • اصل مدارک پزشکی
        • در صورتی که خسارت به چمدان مسافر وارد شده باشد:
          • اصل نامه هواپیمایی
          • بلیط هواپیما
          • فاکتور خرید مایحتاج اولیه و لباس
      • مدارک دریافت شده توسط کارشناس اداره خسارت اسکن شده و برای آکسا و یا مفری (بسته به نوع بیمه‌نامه) ارسال می‌گردد.
      • مبلغ قابل پرداخت، پس از بررسی در آکسا و یا مفری طی نامه‌ای برای اداره خسارت بیمه‌نامه‌های درمان ارسال می‌شود.
      • حواله پرداخت به مبلغ تایید شده، در 4 نسخه تنظیم شده و یک نسخه آن به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود.
        دیگر نسخه‌های حواله به صورت زیر توزیع می‌شود:
        • بایگانی در پرونده خسارت
        • ارسال به اداره حسابداری
        • ارسال به مدیریت اتکایی- اداره واگذاری قانونی
      • بیمه‌شده با ارائه حواله پرداخت به اداره حسابداری خسارت خود را دریافت می‌نماید.
        • آکسا/ مفری: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده به پیوست اسناد پرداخت خسارت
        • مدیریت امور مالی: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
        • اداره کل آمار و اتکایی: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
        • اداره کل بیمه‌های اشخاص: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
        • بیمه مرکزی: گزارش تعدادی و مبلغی خسارت‌های پرداخت شده
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

معرفی بیمه نامه عمر و پس انداز

افراد دوراندیش وآینده نگر با هرتوان مالی ازطریق پس اندازهای خود می توانند یک بیمه نامه عمروپس انداز داشته باشند . این بیمه نامه ازطریق جمع آوری پس اندازهای کوچک مردم سرمایه های بزرگ برای آنها تشکیل می دهد . به این بیمه عنوان بازنشستگی هم اطلاق می شود .

اهم پرداختهایی که از محل قراردادهای بیمه عمر و پس انداز انفرادی تادیه می‌گردد، بشرح زیر می‌باشد:

  • بازخرید بیمه های عمر و پس انداز
  • پرداخت سرمایه در صورت فوت
  • پرداخت سرمایه به شرط حیات
  • پرداخت وام از محل ذخیره بیمه نامه

مدارک صدور

  1. فرم پیشنهاد بیمه عمر انفرادی
  2. فرم پرسشنامه پزشکی
  3. فرم پرسشنامه بیمه‌های عمر جمعی
  4. لیست افراد مجاز برای پوشش بیمه
  5. پرونده پزشکی بیمارستان
  6. فرم گزارش پزشک معاینه‌کننده

دریافت خسارت

  1. فرآیند پرداخت خسارت بیمه عمر و پس انداز با مراجعه نماینده قانونی بیمه‌شده (استفاده کننده از بیمه) به اداره خسارت عمر و کارکنان دولت آغاز می شود.
  2. بیمه‌گذار "فرم اعلام خسارت بیمه عمر و حوادث کارکنان دولت" را به پیوست اصل یا کپی برابر اصل شده مدارک مذکور در آن به کارشناس اداره خسارت عمر و کارکنان دولت ارائه می‌نماید
  3. فرم "حواله پرداخت خسارت" در سه برگ و با مبلغ محاسبه شده (غرامت فوت) صادر می‌شود
  4. دو برگ حواله پرداخت خسارت به استفاده‌کنندگان بیمه تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.

مدارک خسارت

  1. فرم اعلام خسارت بیمه عمر و حوادث کارکنان دولت
  2. آخرین حکم کارگزینی قبل از فوت
  3. آخرین فیش حقوق و یا لیست حقوق ماه قبل از فوت (شامل سرفصل‌های حقوق و مزایا)
  4. گواهی پزشک معالج یا پزشک قانونی مبنی بر علت فوت
  5. گزارش مشروح حادثه توسط مرجع صلاحیت‌دار گواهینامه مجاز رانندگی متناسب با وسیله نقلیه (در صورت فوت بیمه‌شده در زمان رانندگی)
  6. رونوشت خلاصه فوت
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

معرفی بیمه نامه آتش سوزی منازل مسکونی

 

یمه آتش سوزی، تأمین خسارت و جبران زیان‌های مالی و مادی است که بر اثر وقوع خطر آتش سوزی به اموال و دارایی‌های منقول و یا غیرمنقول بیمه‌گذار اعم از اشخاص حقیقی یا حقوقی وارد می‌شود. در بیمه آتش سوزی، خسارت‌های مالی مورد تأمین قرار می‌گیرند نه خسارت‌های جانی و بدنی. لذا، درصورتیکه صدمه‌ای به افراد برسد، معمولاً این بیمه آن را پوشش نمی‌دهد. افرادی که در منازل مسکونی زندگی می کنند. کلیه اموال (منقول یا غیرمنقول) مسکونی ( منظور اموالی می‌باشند که در منازل مسکونی مورد استفاده قرار گیرند ) به این بیمه نامه نیاز دارند.

اهداف بیمه نامه

موضوع بیمه آتش سوزی‌، تأمین خسارت و جبران زیان‌های مالی و مادی است که بر اثر وقوع خطر آتش سوزی‌ به اموال و دارایی‌های منقول و یا غیرمنقول بیمه‌گزار اعم از اشخاص حقیقی یا حقوقی وارد می‌شود. بنابراین در بیمه آتش سوزی خسارت‌های مالی مورد تأمین قرار می‌گیرند نه خسارت‌های جانی و بدنی. لذا، درصورتیکه صدمه‌ای به افراد برسد، معمولاً این بیمه آن را پوشش نمی‌دهد.

لازم به ذکر است که خسارت وارد به اموال اشخاص ثالث بر اثر وقوع آتش سوزی که مطابق قانون، موجب مسئولیت و پاسخ‌گویی بیمه‌گزار شود نیز همراه پوشش خطرآتش سوزی یا به‌طور جداگانه از طریق بیمه‌نامه مسئولیت مدنی مورد تأمین بیمه‌گران قرار می‌گیرند.
بیمه آتش سوزی مانند سایر شاخه‌های بیمه اموال، شامل اصل غرامت، قاعده جانشینی، اصل حسن نیت، قاعده نفع بیمه‌ای و قاعده نسبی سرمایه و حق‌بیمه می‌باشد.
در رشته آتش سوزی واحدهای مسکونی موضوع بیمه عبارتست از ساختمان، تأسیسات و اثاث منزل که در مقابل خطرات آتش سوزی، انفجار، صاعقه به عنوان خطرات اصلی و طوفان، سیل،‌ زلزله و آتشفشان، ترکیدگی لوله آب، ضایعات ناشی از آب باران و ذوب برف،‌ خطر سقوط هواپیما و هلی‌کوپتر و قطعات منفک از آنها، سرقت اثاث و لوازم منزل و بسیاری از خطرهای دیگر تحت پوشش قرار می گیرد.
واحدهای مسکونی در سراسر کشور را به دو روش انفرادی و گروهی می‌توان نزد بیمه ایران تحت پوشش بیمه آتش سوزی قرار داد. در بیمه‌نامه‌های گروهی چنانچه تعداد واحدهای مسکونی تحت پوشش بیش از پانزده واحد باشد، ده درصد تخفیف گروهی در نرخ‌های بیمه‌نامه اعمال می‌شود.
در بیمه نامه آتش سوزی معمولی منازل مسکونی بنا به درخواست بیمه‌گزار واحد مسکونی، علاوه بر خطرهای حریق، انفجار و صاعقه، در برابر کلیه خطرهای اضافی که به آن اشاره شد با سرمایه دلخواه و به قیمت روز تحت پوشش قرار می‌گیرد و حق سالانه آن با توجه به ارزش ساختمان و اثاث منزل و خطرهای بیمه شده محاسبه خواهد شد.

خسارات تحت پوشش

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

  • پوشش‌های پایه ( به اختصار "آصا" بیان می‌شوند )

    • آتش سوزی
    • صاعقه
    • انفجار

  • پوشش‌های تکمیلی (تبعی)

    • زلزله و آتشفشان
    • سیل و طغیان آب
    • طوفان، گردباد و تندباد
    • ترکیدگی لوله آب و فاضلاب
    • ضایعات ناشی از برف و باران
    • سرقت
    • سقوط هواپیما و چرخ‌بال و متعلقات آن
    • شکست شیشه به هر علت
    • آشوب و بلوا و شورش
    • ریزش و رانش زمین
    • برخورد جسم خارجی
    • هزینه پاکسازی
    • نرخ ظروف تحت فشار
    • فروکش چاه
    • سقوط بهمن
    • خطر سقوط قطعات منفصله از خودرو
    • خطر نشت گاز در سردخانه
    • خطر دفرمه شدن ظروف تحت فشار (در صورت عدم انفجار)
    • خطر سنگینی برف ( این زیرپوشش در صورتی انتخاب می‌شود که زیرپوشش شماره 5 (ضایعات ناشی از برف و باران) نیز انتخاب شده باشد.

فسخ بیمه نامه

بیمه گزار می تواند در هر زمان بیمه نامه را فسخ نماید، در این صورت بیمه گر با در نظر گرفتن تعرفه کوتاه مدت، حق بیمه را محاسبه و ما به التفاوت دریافتی را به بیمه گزار مسترد می نماید. بیمه نامه هایی که به موجب قانون یا قرارداد به نفع ثالث صادر می شوند از شمول این حکم مستثنی می باشند. بیمه گر در مواردی که قانون بیمه اجازه فسخ به او داده است می تواند بیمه نامه را با یک اخطار ده روزه فسخ نماید و اعلامیه آن را با پست سفارشی به آخرین نشانی اعلام شده بیمه گزار ارسال نماید. در این صورت بیمه گر بایستی حق بیمه دریافتی باقیمانده را پس از ده روز از تاریخ اعلام اخطار مزبور به بیمه گزار به صورت روز شمار مسترد نماید.

شرایط و تسهیلات

سرمایه های تحت پوشش در این بیمه نامه به دو دسته 50.000.000 ریال با حق بیمه سالانه 60.000 ریال و 100.000.000 ریال با حق بیمه سالانه 120.000 ریال تقسیم می شود.

بیمه‌گذار می‌تواند حق‌بیمه را به سه صورت زیر پرداخت کند:
  • چک: چک در وجه شرکت بیمه ایران صادر می شود.
  • واریز به بانک (فیش بانکی)
  • اقساط: در این حالت،‌30-40% حق‌بیمه به صورت نقد و مابقی در 4-5 قسط پرداخت می‌شود، که به ازای هر قسط چک در وجه شرکت بیمه ایران صادر می‌شود..

** در صورتی که پرداخت حق‌بیمه از طریق چک صورت گیرد، به ازای دریافت چک،‌ "قبض رسید" به بیمه‌گذار تحویل می‌شود.

دریافت خسارت

  • پس از وقوع حادثه، بیمه گزار "فرم اعلام خسارت آتش سوزی" را جهت اعلام خسارت تکمیل می‌‌کند. بیمه گزار می‌تواند اطلاعات را در قالب نامه نیز ارسال نماید.
  • بازخوانی پرونده صدور: مدارک صدور بیمه‌نامه توسط اداره خسارت بیمه نامه های آتش سوزی از بیمه گزار درخواست و دریافت می‌گردد.
  • درصورتیکه محل حادثه در نزدیکی اداره باشد، بازدید توسط کارشناس اداره صورت می‌گیرد؛ در غیر اینصورت، کارشناس بین‌المللی و یا کارشناس نمایندگی‌ نزدیک به محل حادثه، جهت بازدید مقدماتی اعزام می‌گردد. جهت اعزام کارشناس خارج از واحد، اداره خسارت ببیمه نامه های آتش سوزی طی نامه‌ای‌ به نمایندگی شهرستان (جهت کارشناس داخلی) و یا اداره بین الملل (جهت کارشناس خارجی) درخواست اعزام کارشناس می‌نماید.
  • کارشناس بازدید، از محل بازدیدی بعمل آورده و "گزارش خسارت آتش سوزی" را تهیه می‌کند.
  • اداره نظارت بر خسارت پس از دریافت مجوز پرداخت، پرداخت خسارت را تایید و حواله پرداخت خسارت را صادر نموده و طی نامه‌ای به اداره خسارت بیمه نامه های آتش سوزی ارسال می‌نماید.
  • اداره خسارت بیمه نامه های آتش سوزی حواله پرداخت خسارت را صادر می نماید.
  • بیمه گزار تعهدنامه‌ای مبنی بر دریافت مبلغ خسارت از شرکت بیمه را تکمیل و امضا می‌کند. در برخی مواقع درصورت نیاز (در صورتیکه بیمه گزار سابقه کیفری داشته باشد و یا احتمال آن برود) اقرارنامه هم توسط بیمه گزار تکمیل می‌گردد. (این اقرارنامه در محضر تکمیل و ثبت می‌شود) طی این تعهد‌نامه بیمه گزار متعهد می‌شود که:
    1. چنانچه مشخص گردد حادثه مذکور بر اثر عمد بیمه گزار، ذوی‌الحقوق و یا عوامل وی بوده و یا بر اساس شرایط بیمه‌نامه محق دریافت خسارت نبوده حداکثر ظرف 5 روز نسبت به استرداد مبلغ دریافتی اقدام نماید.
    2. چنانچه مشخص گردد که حادثه مذکور بر اثر عمد بیمه گزار ایجاد شده، کمال همکاری را با شرکت سهامی بیمه ایران در خصوص شناسایی عامل حادثه و پیگیری او در مراجع انتظامی و قضایی بعمل آورده و از هرگونه سازش و اعلام رضایت نسبت به مسئول حادثه خودداری بعمل آورد.
    3. چنانچه مشخص گردد که بیمه گزار در مراحل مختلف رسیدگی به پرونده اظهار خلاف واقع نموده یا وقایع را کتمان کرده، حسب درخواست شرکت بیمه ایران سریعاً نسبت به استرداد خسارت پرداختی به اضافه ضرر و زیان مورد مطالبه شرکت بیمه ایران اقدام به‌عمل آورد.
  • اداره صدور چک با دریافت یک نسخه از حواله صادر شده، چک به مبلغ خسارت را صادر و به بیمه گزار تحویل می‌دهد.

مدارک خسارت

  • مدارک مورد نیاز:

    1. بیمه‌نامه
    2. گزارش بازدید اولیه
    3. قبوض رسید دریافت حق‌بیمه

  • شرح فرایند:

    پس از وقوع حادثه، بیمه‌گزار موظف است در ظرف مدت یک‌ ماه به واحد خسارت اعلام خسارت نماید. در این صورت، روند بررسی پرونده بیمه‌گزار، بازدید و برآورد خسارت و در نهایت پرداخت خسارت آغاز می‌شود.
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

معرفی بیمه نامه درمان

در این بیمه نامه، هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود. همچنین بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌.

اهداف بیمه نامه

در این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌. در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود.

هزینه های تحت پوشش
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
  • هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از 6 ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
  • هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان
  • هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
  • هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی
  • هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
  • هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (با نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر) برای دو چشم
  • هزینه آمبولانس (حداکثر تعهدات سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد در داخل شهر 300.000 ریال و بین شهری 600.000 ریال است که از محل تعهدات بند جراحی های عمومی قابل پرداخت می باشد.)

دریافت خسارت

  • فرآیند پرداخت مستقیم خسارت بیمه تمام درمان

    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از پرداخت هزینه درمانی، به بیمه‌گر مراجعه کرده و با ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. پرداخت خسارت به دو صورت امکان‌پذیر است:
    • پرداخت مستقیم خسارت
    • ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شده

  • فرآیند پرداخت خسارت‌های جانبی درمان بیمه تکمیلی

    این فرآیند به منظور پرداخت هزینه‌های جانبی درمانی صورت گرفته به بیمه‌شدگان انجام می‌شود. در این فرآیند بیمه‌شده بعد از دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراجع درمانی، ملزم به پرداخت هزینه‌هایی جانبی برای مواردی همچون پروتز، لنز و ... شده که با مراجعه به بیمه‌گر و ارائه مدارک هزینه، مبلغ پرداختی خود را دریافت می‌نماید. در چنین شرایطی خسارت جانبی فوق با توجه به سقف مجاز خسارت بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
نظر به اینکه قراردادهای درمانی از انواع قراردادهای جمعی است، لذا هرگونه ارتباط از طریق نماینده بیمه گزار صورت می‌پذیرد که این امر در یکی از مفاد قرارداد منظور شده است و قاعدتاً بعد از انعقاد هر قراردادی از این نوع، مراتب معرفی نماینده بیمه گزار بطور رسمی انجام گردد و از بدو امر به صورت جدی و قاطع از پذیرش و ارتباط مستقیم با بیمه شده‌ها پرهیز گردد.(در موارد استثنایی و بخصوص در مورد معرفی بیمه شدگان به بیمارستان‌های طرف قرارداد، بیمار یا وابستگان نزدیک جهت انجام تشریفات صدور معرفی نامه مراجعه می‌نماید که از این قاعده که مستثنی است.)
پس از تعیین نماینده هزینه‌های درمانی بیمه شدگان از طریق نماینده ذیربط ارائه گردیده و بشرح ذیل نسبت به بررسی اقدام می‌گردد:
  • پس از بررسی اجمالی، هزینه‌ها براساس مواد مذکور در ابتدای این دستورالعمل یک برگ استعلام پوشش بیمه‌ای تکمیل و به واحد صدور جهت اخذ جواب ارسال می‌گردد.
  • بعد از اعاده استعلام از واحد صدور کلیه عنوانهای تکمیل شده توسط واحد مذکور را بررسی و با مدارک تطبیق داده و در صورت داشتن پوشش بیمه ای(تاریخ هزینه‌ها درمانی و محدوده زمانی قرارداد) به ترتیب ذیل نسبت به بررسی دقیق محاسبه اقدام می‌گردد.
  • به منظور انتقال هزینه‌های مورد تائید و قابل پرداخت یک برگ صورت محاسبه هزینه ها(فرم آنالیز) را پس از تکمیل عنوانهای درج شده و مربوط به هر پرونده آماده می‌نمائیم.
  • گواهی پزشک معالج از نظر مشخصات بیمه شده و سایر موارد بررسی و بخصوص از نظر نوع عمل جراحی و یا علت بستری با تعهدات مقایسه و در صورتیکه حق العمل جراحی در آن درج شده باشد، به یکی از سه شکل زیر مبلغ قابل پرداخت را تعیین و در برگ صورت محاسبه(آنالیز) در ردیف مربوطه درج می‌نمائیم.
    • در صورتی که حق العمل براساس تعرفه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشی تائید شده باشد، با استفاده از تعرفه مذکور حق العمل را تعیین و پس از درج کد و نحوه محاسبه حق العمل در ردیف مربوطه در برگ صورت محاسبه منظور می‌شود.
      روش تعیین حق العمل:حق العمل بر حسب تعرفه= نرخ تعرفه×واحد جراحی براساس کتاب تعرفه
    • در صورتی که حق العمل دریافتی و تائید شده توسط پزشک مربوطه عیناً ذکر شده باشد، و مبلغ آن متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و یا عرف حق العمل دریافتی بابت آن عمل باشد، عیناً پس از کسر فرانشیز مربوطه تائید می‌گردد.
    • در صورتی که پزشک از ارائه گواهی حق العمل خودداری و در هیچکدام از مدارک و صورتحسابهای حق العمل درج نشده باشد، باستناد یکی از موارد بعضی از قراردادها می‌توان حق العمل را تا چند برابر تعرفه و یا تعرفه بیمارستان مربوطه پرداخت نمود.
    • اگر حق العمل دریافتی و تائید شده متناسب با تعرفه بیمارستان محل بستری و جراحی نباشد و همچنین خارج از عرف باشد، بنابراین حق العمل براساس حداکثر8برابر تعرفه قابل تائید و پرداخت است.(در موارد استثنایی حداکثر10برابر تعرفه با اخذ مجوز از ستاد مدیریت اشخاص قابل پرداخت می‌باشد.
نکته:
همانطور کنه مستحضر می‌باشند، حق العمل جراحی در بیمارستانهای دولتی تابعت تعرفه وزارت بهداشت ودرمان و آموزش پزشکی بوده و عموماً پرداخت خارج از تعرفه یاد شده در بیمارستانهای دولتی انجام نمی‌شود، لیکن از آنجائیکه برخی از پزشکان جراح که در بیمارستان دولتی اقدام به عمل جراحی می‌نمایند، خارج از صورتحساب بیمارستان بابت مابه التفاوت حق العمل جراحی مبالغی تا چندبرابر تعرفه اخذ و گواهی دریافت صادر و به بیمار ارائه می‌دهند. هزینه یاد شده با توجه به اینکه عدم پرداخت چنین هزینه‌ای اولاً موجب نارضایتی بیمه شدگان و از طرفی ایجاد مشکل جهت همکاران می‌نماید و از طرف دیگر با توجه به اینکه مسئولین بیمارستانهای دولتی رسماً چنین هزینه هایی را تائید می‌نماید و چنانچه مابه التفاوت حق العمل جراحی در بیمارستان دولتی پرداخت نشود موجب آن می‌گردد که کلیه بیمه شدگان به بیمارستانهای خصوصی راهنمایی شوند و با عنایت به اینکه هزینه درمان در بیمارستانهای خصوصی به مراتب سنگین تر از هزینه در بیمارستانهای دولتی می‌باشد، لذا پرداخت مابه التفاوت حق العمل جراحی در بیمارستانها خصوصی به بیمه شدگان بلامانع می‌باشد.
توجه یک:از آنجائیکه در برخی موارد پزشکان مبلغی بعنوان سهم بیمارستان از حق العلاج یا حق العمل دریافتی از بیمار به بیمارستان پرداخت می‌نمایند. لذا چنانچه حق العمل طبق بندهای2-4و3-4و4-4 محاسبه شده باشد سهم مذکور در صورتحساب حذف می‌گردد و تنها در حالتی که حق العمل طبق بند1-4 محاسبه شده باشد مبلغ مذکور به منظور ارفاق قابل پرداخت است.
توجه دو: در صورتی که بستری بیمار منجر به جراحی نشده باشد و درمان طبی انجام گرفته باشد حق العلاج مربوطه صرفاً براساس تعرفه‌های مورد عمل بیمارستان محل بستری قابل پرداخت است در این حالت بیمار بصورت روزانه ویزیت شده است که مبنای محاسبه هزینه معالجه روزهای بستری خواهد بود.
توجه سه: در موارد غیرقابل پیش بینی(بغیر از موارد فوق الذکر) و یا وجود هرگونه مورد استثنایی و یا اعتراض بیمه شده و در صورت عدم حل و فصل مطمع نظر، مراتب را با اداره نظارت بر درمان مدیریت اشخاص هماهنگ فرمایند.
  • صورتحساب پزشکان: در بعضی از هزینه‌های درمانی ارائه شده علاوه بر گواهی پزشک معالج و یا جراح، صورتحساب پزشکان نیز ارائه می‌گردد که در این صورت حساب ممکن است که حق العلاج و یا حق العمل پزشک معالج درج شده باشد که نحوه محاسبه و تائید آن بشرح فوق ارائه گردید، سایر موارد احتمالی که در صورتحساب پزشکان ممکن است منظور شود، ویزیت سایر پزشکان، حق المشاوره، کمک جراح، بیهوشی و... است که این موارد براساس تعرفه بیمارستان محل بستری قابل پرداخت است.
    تذکر: حداکثر مبلغ قابل پرداخت برای کمک جراح با مبنا قراردادن حق العمل جراحی مورد تائید بین حداقل20تاحداکثر25% است.
  • صورتحساب بیمارستانی: پس از نترل مشخصات بیمه شده در صورتحساب و همچنین سایر عنوانهای درج شده در آن و مطابقت آن با سایر مدارک و اقلام مندرج در آن بشرح ذیل بررسی و تائید می‌گردد.
    • هزینه تخت منحصر به اطاق دوتختی است و مبلغ آن براساس تعرفه بیمارستان محل بستری که به تائید انجمن و یا شورای بیمارستانهای خصوصی رسیده است و براساس درجه بیمارستان قابل پرداخت است و بدیهی است در صورتی که مبلغ مربوط به هزینه تخت بیشتر از حدود فوق الذکر باشد، بایستی مبلغ محاسبه شده بجای مبلغ درج شده در صورتحساب منظور شود. از طرفی چون براساس مفاد قرارداد(بجز موارد استثنایی قابل پرداخت) هزینه اطاق خصوصی در تعهد نیست. لذا ما به التفاوت اطاق خصوصی نیز کسر می‌گردد و در روی صورتحساب بنحوی که مشخص باشد، موارد منعکس خواهد شد.
      ضمناً هزینه اطاقهای I.C.U (ای سی یو) وC.C.U(سی سی یو) براساس تعرفه‌های مورد اشاره و با توجه به نوع و دستور پزشک معالج قابل پرداخت است.
    • در خصوص هزینه همراه، بجز مواردی که براساس مفاد قرارداد امکان پرداخت است سایر هزینه‌های مربوط به همراه از قبیل تخت، غذاو... در روی صورتحساب خط زده شده و از کل هزینه صورتحساب کسر شود.
    • هزینه هایی که ارتباطی با درمان ندارد و اصطلاحاً غیربیمه‌ای نامیده می‌شودغیرقابل پرداخت است و کسر می‌گردد.
      هزینه‌های وسایلی که در حین عمل در بدن کار گذاشته می‌شود از قبیل لنز، کرومیت، پلاتین، پیچ و پلاک، فیکساتور داخلی، مفصل قابل رسیدگی و جزء تعهدات می‌باشد. هزینه‌های اکسایمری لیزر و رادیال کراتوتومی برای نمرات کم که هدف برداشتن عینک می‌باشد غیرقابل پرداخت و از شمول تعهدات خارج است، لیکن پرداخت هزینه‌های رفع انکسار چشم بهر صورت از نمره چهار به بالا در صورت داشتن پوشش بلامانع می‌باشد.
    • از آنجائیکه معمولاً هزینه بیهوشی در صورتحساب منظور می‌شود، لذا نحوه محاسبه آن به هر شکلی که ارائه شود و در هر کدام از گواهیها و یا صورتحسابها که باشد بشرح ذیل محاسبه می‌گردد.
      • چنانچه هزینه بیهوشی طبق تعرفه بیمارستان محل درمان براساس بررسی بعمل آمده اخذ شده باشد کلاً پس از کسر فرانشیز قابل پرداخت است.
      • چنانچه هزینه بیهوشی براساس تعرفه گواهی شده باشد و براساس تعرفه باشد به شکل زیر محاسبه می‌شود.
        جمع کل واحد بیهوشی- واحد بیهوشی استخراج از کتاب تعرفه +زمان بیهوشی(براساس ساعت)
        4
        مبلغ قابل پرداخت طبق تعرفه- ضریب بیهوشی× جمع واحد بیهوشی
        توضیح آنکه ضریب بیهوشی در حال حاضر برابر9500ریال(چهار هزارریال)است
      • در صورتی که مبلغ دریافتی بابت بیهوشی با موارد فوق الذکر مطابقت نداشته باشد حداکثر تا5برابر تعرفه و براساس درجه بندی بیمارستان و تشخیص واحد رسیدگی قابل پرداخت است.
  • سایر هزینه‌های مندرج در صورتحساب:
    هزینه هایی مانند دارو، آزمایشگاه، اسکن، رادیولوژی و اقلام مشابه بایستی با ریز هزینه‌های مذکور مطابقت داشته باشد و چنانچه جمع ریز هر کدام از هزینه‌ها با مبلغ مندرج در صورتحساب برابر نباشد، مبلغ قابل تائید و پرداخت جمع نسخ خواهد بود.
    بدیهی است توجه به داروهای غیربیمه‌ای که غیرقابل پرداخت می‌باشد، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
    توجه: در صورتی که هزینه هایی از قبیل آنچه که در بند فوق اشاره شد، خارج از بیمارستان محل بستری تهیه و یا انجام شده باشد و در محدوده تاریخ بستری نیز باشد، قابل پرداخت بوده و از شرایط بند مذکور مستثنی است.
    ضمناً ممکن است مواردی از این گونه هزینه‌ها در خارج از محدوده زمان بستری انجام شده باشد که در صورت داشتن پوشش هزینه‌های درمانی سرپایی قابل پرداخت است.(با توجه به مفاد قرارداد و نگهداری جداگانه هزینه‌های مربوط جهت رعایت حداکثر سقف تعهدات).
  • پس از انجام موارد فوق الذکر و بررسی سایر هزینه‌های احتمالی موجود در صورتحساب و جمع بندی مبالغ تائید شده قابل پرداخت، جمع کل صورتحساب با ذکر شماره ردیف مربوطه در صورت محاسبه(آنالیز) درج خواهد شد.
  • پس از طی و انجام مراحل فوق الذکر، صورتحساب تهیه شده(آنالیز) را جمع نموده و براساس آن که مدارک اصل و یا فتوکپی برابر اصل شده توسط بیمه گر اولیه باشد به شرح ذیل عمل می‌شود.
    • در صورتی که مدارک اصل باشد، با توجه به مفاد قرارداد از جمع هزینه‌های صورت محاسبه(آنالیز) فرانشیز مربوطه کسر می‌گردد.
    • در صورتی که مدارک ارائه شده فتوکپی برابر اصل باشد، قاعدتاً بایستی فتوکپی چک بیمه گر اولیه(سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی) یا گواهی مستند به ضمیمه مدارک ارائه شده باشد، که در این صورت بجای کسر فرانشیز مبلغ دریافتی از بیمه گر اولیه کسر می‌شود.
      توضیح اینکه: با توجه به مفاد شرایط بعضی قراردادها علاوه بر مبلغ کسر شده موضوع بند فوق، بایستی مابه التفاوت فرانشیز تعیین شده را حتماً از هزینه‌ها کسر نمود.
      علاوه بر آن در بعضی از قراردادها تعهد بیمه ایران در صورتی تحقق پیدا می‌نماید که بیمه شده بدواً از پوشش بیمه خدمات درمانی یا تامین اجتماعی خود استفاده نموده باشد، که در این حالت مدارک بایستی حتماً برابر اصل شده و چک بیمه گر اولیه نیز ضمیمه باشد.
همانطوری که مطلع هستند در بیشتر قراردادهای درمانی تعهد شرکت، پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه شدگان می‌باشد، معذالک در بعضی قراردادهای درمانی علاوه بر تعهد پرداخت هزینه انجام شده، قالباً تعهداتی مبنی بر معرفی بیمه شدگان به بیمارستانهای طرف قرارداد شرکت منظور شده است.
بر این اساس در این روش توضیحاتی در ارتباط با نحوه معرفی به بیمارستان و طریقه تسویه حساب با بیمارستان ارائه می‌گردد.
  • نحوه معرفی به بیمارستان
    نظر به اینکه معرفی بیمه شدگان به بیمارستانهای طرف قرارداد منجر به پرداخت کلیه هزینه‌ها از طرف شرکت می‌گردد، لذا همانند یک پرونده خسارتی بایستی با دقت انجام گیرد.
    بدین منظور اجمالاً مدارک مورد نیاز و مراحل رسیدگی صرفاً با درج عنوان، مطرح می‌گردد زیرا در این خصوص در روش نخست به تفصیل توضیح داده شده است.
    • معرفی نامه(گواهی) بیمه گزار مبنی بر تائید هویت بیمه شده و درخواست معرفی وی به بیمارستان طرف قرارداد.
    • گواهی پزشک مبنی بر نوع و عمل جراحی و نام بیمار جهت بستری در بیمارستان
    • اخذ پوشش بیمه‌ای از طریق تهیه استعلام در واحد صدور.
    • اعمال کنترلهای لازم در خصوص پوشش بیمه ای، پرداخت حق بیمه، سن بیمه شده، نوع بیماری، دوران انتظار، سقف تعهدات، تعداد فرزندان در مورد زایمان استثنائات قرارداد و کلاً مفاد و شرایط قرارداد در همه موارد.
    • تکمیل فرم معرفی نامه بیمارستان در سه برگ و درج تاریخ، شماره و در صورت نیاز سقف تعهدات متناسب با حدود هزینه‌ها و یا مواردی شبیه آن.
    • برگ اول و دوم معرفی نامه‌های صادره به بیمار ارائه و یک برگ در روی مدارک پرونده بایگانی می‌گردد.
      توجه: در صورتی که در قرارداد، سپرده لازم جهت معرفی به بیمارستان در نظر گرفته نشده باشد تمهیدی به منظور موظف شدن بیمه جهت مراجعه برای تسویه حساب در نظر گرفته شود.
      پس از مراحل اجمالی فوق الذکر بدیهی است که هزینه‌های مربوطه پس از ترخیص بیمار توسط بیمارستان به اداره مراجع درمانی یا واحدهای خسارت در مراکز و شعب ارائه می‌گردد و طبیعتاً براساس ضوابط، هزینه‌ها در وجه بیمارستان پرداخت خواهد شد و اصل مدارک بیمارستانی برای واحد صادر کننده معرفی نامه جهت تسویه حساب ارجاع می‌گردد.
  • نحوه تسویه حساب: پس از وصول مدارک از طریق مراجع درمانی در مرکز(تهران) و یا واحد حسابداری در شعب و مراکز شهرستانها، واحد خسارت بایستی از طریق بیمه گزار به بیمه شده اطلاع دهد تا جهت تسویه حساب مراجعه نماید.
    در این مرحله بیمه شده موظف است یا فرانشیز موضوع مفاد قرارداد را پرداخت نماید که در این صورت ضمن بایگانی اصل مدرک در پرونده با صدور یک فقره حواله برگشتی فرانشیز وصول شده را از مجموع خسارت پرداختی قرارداد مربوطه کسر می‌نمائیم. اما در صورتی که بیمه شده بخواهد از پوشش بیمه‌ای خود(سازمان خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی) استفاده نماید، اصل مدرک جهت مراجعه به سازمانهای فوق الذکر تحویل می‌گردد که در این حالت لازم است فتوکپی چک دریافتی را اعاده نماید. بدیهی است در این مورد همانند دریافت فرانشیز مستقیم بایستی نسبت به صدور یک فقره حواله برگشتی اقدام نمود.
    لازم به ذکر است که با توجه به سقف تعهدات و قراردادهای مختلف در خصوص پرداخت وجه دریافتی از بیمه گر اولیه ممکن است سه حالت بوجود آید.
    • با توجه به سقف تعهدات و هزینه‌های انجام شده، بیمه شده کلیه مبالغ دریافتی از بیمه گر اولیه را بایستی به حساب بیمه ایران بعنوان فرانشیز واریز نماید.
    • با توجه به سقف تعهدات و هزینه‌های انجام شده، بیمه شده قسمتی از مبالغ دریافتی از بیمه گر اولیه را بایستی به حساب بیمه ایران بعنوان فرانشیز واریز نماید.
    • با توجه به سقف تعهدات و هزینه‌های انجام شده، بیمه شده نیازی به واریز وجوه دریافتی از بیمه گر اولیه را ندارد.
      در پایان با توجه به گستردگی و پیچیدگی وضعیت درمان در کشور خاطر نشان می‌سازد در صورت وجود هر گونه ابهام و یا سئوال، اداره نظارت بر خسارت درمان آماده پاسخگویی به سئوالات مطروحه پیشنهادها و نقطه نظرات همکاران ارجمند می‌باشد و لازم است مطالب و شبهات به منظور اظهار نظر قطعی به اداره مربوطه منعکس گردد.

مدارک خسارت

  • مدارک مورد برای پرداخت مستقیم بیمه تمام درمان شامل موارد زیر است

    1. فتوکپی صفحات اول و دوم شناسنامه بیمه‌شده همراه با اصل آن (جهت زایمان و فرزندان اناث در سن ازدواج)
    2. گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان ذکور بین 18 تا 25 سال
    3. کپی دفترچه بیمه‌شده‌ اصلی یک برگ و بیمه‌شده‌ 2 برگ
    4. اصل صورتحساب هزینه‌های پزشکی
    5. فتوکپی برابر اصل صورتحساب هزینه‌ها به‌انضمام فتوکپی چک دریافتی از بیمه‌گر اول (خدمات درمانی/ تامین اجتماعی)
    6. قبض رسید صندوق با مهر و امضای حسابداری بیمارستان
    7. گواهی پزشک جراح، پزشک بیهوشی، گواهی ویزیت بالینی و مشاوره به‌انضمام کپی شرح عمل
    8. گواهی پزشک جهت انجام اعمال پاراکلینیکی همراه با نتایج آن، نسخ ریز داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و ...

  • مدارک مورد نیاز برای پرداخت خسارت های جانبی بیمه تکمیلی

    1. کپی شرح عمل
    2. تایید پزشک معالج
    3. شرح تایید شده هزینه انجام شده
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

معرفی بیمه نامه زلزله

زیررشته مسکونی با طرح زلزله از جمله طرح‌های ابتکاری و فراگیر بیمه ایران می‌باشد که با توجه به زلزله‌خیز بودن مناطق مختلف کشور، با استقبال خوبی مواجه شده است. در این نوع بیمه خسارتهای ناشی از آتش سوزی، انفجار، صاعقه، سیل و زلزله واحدهای مسکونی با نوع سازه اسکلت فلزی، بتون و آئین نامه 2800 وزارت مسکن و شهرسازی تحت پوشش قرار می گیرد و کلیه افرادی که در یک خانه یا آپارتمان زندگی می کنند در قبال اثاث منزل و یا ساختمان به این بیمه نامه نیاز دارند.

اهداف بیمه نامه

موضوع بیمه آتش سوزی، تأمین خسارت و جبران زیان‌های مالی و مادی است که بر اثر وقوع خطر آتش سوزی به اموال و دارائی‌های منقول و یا غیرمنقول بیمه گزار اعم از اشخاص حقیقی یا حقوقی وارد می‌شود. بنابراین در بیمه آتش سوزی خسارت‌های مالی مورد تأمین قرار می‌گیرند نه خسارت‌های جانی و بدنی. لذا، درصورتیکه صدمه‌ای به افراد برسد، معمولاً این بیمه آنرا پوشش نمی‌دهد.

در ضمن واحدهای مسکونی که مدت اعتبار آنها بیش از 5 سال است در صورت پرداخت حق بیمه های تمام مدت بصورت نقد و یکجا متناسب با نرخ سود سپرده های بلند مدت بانکی و نرخ تورم، تخفیف مناسبی که در ابتدای هر سال توسط بیمه مرکزی ایران تعیین و اعلام می گردد اعمال خواهد گردید.

خسارات تحت پوشش

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
  • آتش سوزی
  • انفجار
  • صاعقه
  • سیل
  • زلزله

فسخ بیمه نامه

بیمه گزار می  تواند در هر زمان بیمه  نامه را فسخ نماید، در این صورت بیمه  گر با در نظر گرفتن تعرفه کوتاه  مدت، حق بیمه را محاسبه و ما به التفاوت دریافتی را به بیمه گزار مسترد می  نماید. بیمه  نامه  هایی که به موجب قانون یا قرارداد به نفع ثالث صادر می  شوند از شمول این حکم مستثنی می  باشند. بیمه  گر در مواردی که قانون بیمه اجازه فسخ به او داده است می  تواند بیمه  نامه را با یک اخطار ده روزه فسخ نماید و اعلامیه آن را با پست سفارشی به آخرین نشانی اعلام شده بیمه  گزار ارسال نماید. در این صورت بیمه  گر بایستی حق بیمه دریافتی باقیمانده را پس از ده روز از تاریخ اعلام اخطار مزبور به بیمه  گزار به صورت روز شمار مسترد نماید.

شرایط و تسهیلات

بیمه گزار می‌تواند حق‌بیمه را به سه صورت زیر پرداخت کند:
  • چک: چک در وجه شرکت بیمه ایران صادر می شود.
  • واریز به بانک (فیش بانکی)
  • اقساط: در این حالت،‌30-40% حق‌بیمه به صورت نقد و مابقی در 4-5 قسط پرداخت می‌شود، که به ازای هر قسط چک در وجه شرکت بیمه ایران صادر می‌شود..
** در صورتی که پرداخت حق‌بیمه از طریق چک صورت گیرد، به ازای دریافت چک،‌ "قبض رسید" به بیمه گزار تحویل می‌شود.
دریافت خسارت
  • پس از وقوع حادثه، بیمه گزار "فرم اعلام خسارت آتش سوزی" را جهت اعلام خسارت تکمیل می‌‌کند. بیمه گزار می‌تواند اطلاعات را در قالب نامه نیز ارسال نماید.
  • بازخوانی پرونده صدور: مدارک صدور بیمه‌نامه توسط اداره خسارت بیمه نامه های آتش سوزی از بیمه گزار درخواست و دریافت می‌گردد.
  • درصورتیکه محل حادثه در نزدیکی اداره باشد، بازدید توسط کارشناس اداره صورت می‌گیرد؛ در غیر اینصورت، کارشناس بین‌المللی و یا کارشناس نمایندگی‌ نزدیک به محل حادثه، جهت بازدید مقدماتی اعزام می‌گردد. جهت اعزام کارشناس خارج از واحد، اداره خسارت بیمه نامه های آتش سوزی طی نامه‌ای‌ به نمایندگی شهرستان (جهت کارشناس داخلی) و یا اداره بین الملل (جهت کارشناس خارجی) درخواست اعزام کارشناس می‌نماید.
  • کارشناس بازدید، از محل بازدیدی بعمل آورده و "گزارش خسارت آتش سوزی" را تهیه می‌کند.
  • اداره نظارت بر خسارت پس از دریافت مجوز پرداخت، پرداخت خسارت را تایید و حواله پرداخت خسارت را صادر نموده و طی نامه‌ای به اداره خسارت بیمه نامه های آتش سوزی ارسال می‌نماید.
  • اداره خسارت بیمه نامه های آتش سوزی حواله پرداخت خسارت را صادر می نماید.
  • بیمه گزار تعهدنامه‌ای مبنی بر دریافت مبلغ خسارت از شرکت بیمه را تکمیل و امضا می‌کند. در برخی مواقع درصورت نیاز (در صورتیکه بیمه گزار سابقه کیفری داشته باشد و یا احتمال آن برود) اقرارنامه هم توسط بیمه گزار تکمیل می‌گردد. (این اقرارنامه در محضر تکمیل و ثبت می‌شود) طی این تعهد‌نامه بیمه گزار متعهد می‌شود که:
    1. چنانچه مشخص گردد حادثه مذکور بر اثر عمد بیمه گزار، ذوی‌الحقوق و یا عوامل وی بوده و یا بر اساس شرایط بیمه‌نامه محق دریافت خسارت نبوده حداکثر ظرف 5 روز نسبت به استرداد مبلغ دریافتی اقدام نماید.
    2. چنانچه مشخص گردد که حادثه مذکور بر اثر عمد بیمه گزار ایجاد شده، کمال همکاری را با شرکت سهامی بیمه ایران در خصوص شناسایی عامل حادثه و پیگیری او در مراجع انتظامی و قضائی بعمل آورده و از هرگونه سازش و اعلام رضایت نسبت به مسئول حادثه خودداری بعمل آورد.
    3. چنانچه مشخص گردد که بیمه گزار در مراحل مختلف رسیدگی به پرونده اظهار خلاف واقع نموده یا وقایع را کتمان کرده، حسب درخواست شرکت بیمه ایران سریعاً نسبت به استرداد خسارت پرداختی به اضافه ضرر و زیان مورد مطالبه شرکت بیمه ایران اقدام به‌عمل آورد.
  • اداره صدور چک با دریافت یک نسخه از حواله صادر شده، چک به مبلغ خسارت را صادر و به بیمه گزار تحویل می‌دهد.

مدارک خسارت

    • بیمه‌نامه
    • گزارش بازدید اولیه
    • قبوض رسید دریافت حق‌بیمه
سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر

معرفی بیمه نامه

کلیه دارندگان موتورسیکلت اعم از این که اشخاص حقیقی یا حقوقی باشند مکلفند وسائل نقلیه مذکور را در قبال خسارت بدنی و مالی که به اشخاص ثالث وارد می‌شود ، نزد یکی از شـرکتهای بیـمه که مجـوز فعالیت در این رشته را از بیمه مرکزی ایران داشته باشد، بیمه نمایند. کلیه زیاندیدگان (اعم از زیان جانی و مالی) خواه اشخاص حقیقی یا اشخاص حقوقی(شرکتها) باشند شخص ثالث نامیده می شوند. و خسارتهای مالی وارده به کلیه اموال منقول و غیر منقول متعلق(تحت مالکیت)اشخاص ثالث جبران میگردد. هر زیاندیده ای که آسیب ببیند چه جانی و چه مالی شخص ثالث است به استثناء راننده مسئول حادثه که به عنوان سرنشین محسوب می گردد.

اهداف بیمه نامه

  • شخص ثالث: کلیه زیاندیدگان اعم از زیان جانی و مالی ،خواه اشخاص حقیقی یا اشخاص حقوقی(شرکتها) باشند شخص ثالث نامیده می شوند.
  • خسارت مالی: عبارت است از خسارتهای وارده به کلیه اموال منقول و غیر منقول متعلق(تحت مالکیت)اشخاص ثالث. هر زیاندیده ای که آسیب ببیند چه جانی و چه مالی شخص ثالث است به استثناء راننده مسئول حادثه که شخص ثالث محسوب نمی شود.
     
  • خسارت جانی: منحصراً مربوط به آسیب جانی و صدمات وارده به جسم آدمی است نه موجودات دیگر بلکه فقط انسان. خسارت جانی شامل: دیه جرح + دیه فوت + دیه نقص عضو + هزینه درمان می باشد.

دریافت خسارت

پس از وقوع حادثه، بیمه‌گزار موظف است در کوتاهترین زمان ممکن به واحد خسارت، اعلام خسارت نماید. در این صورت، روند بررسی پرونده بیمه‌گزار، بررسی معاینات بالینی و برآورد خسارت و در نهایت پرداخت خسارت آغاز می‌شود.

سطح توانگری : 0 | تعداد شعب پرداخت خسارت : 0 | زمان پاسخگویی به شکایات : 0 | رضایت از مبلغ پرداختی : 0 | حداکثر سقف تعهدات : 0 بیشتر